Este artigo foi integralmente retirado da referência:
Duarte AA. Lúpus Eritematoso Cutâneo. An bras Dematol, Rio de Janeiro, 76(6):655-671, nov./dez. 2001.
Traz informações extremamente utéis para o dia a dia de médicos e estudantes de medicina a respeito desta doença que não é incomum na nossa prática diária. Os pacientes por ela acometido podem apresentar manifestações em qualquer aparelho ou sistema, sendo portanto de interesse para qualquer especialidade o conhecimento das nuances do lupus no corpo humano.
Lúpus Eritematoso Cutâneo , o artigo...
RESUMO
O lúpus eritematoso (LE) é doença multissistêmica que encontra na pele, rim e articulações seus órgãos de choque principais. A pele é acometida em 85% das vezes na doença sistêmica, sendo, em mais da metade dos casos, sua primeira expressão clínica. O lúpus deve ser estudado como doença espectral, e, dentro desse espectro, as formas cutâneas ocupam o pólo inicial benigno da doença.
O lúpus eritematoso cutâneo pode ter manifestação crônica, subaguda ou aguda, podendo qualquer uma dessas formas ser expressão de doença sistêmica ou não. A forma cutânea crônica – lesão discóide ou lúpus eritematoso discóide – pode ser considerada o pólo benigno da doença, que passa por fases intermediárias, como as formas subagudas e agudas, para culminar num pólo final mais grave, que é o lúpus eritematoso sistêmico (LES).
O lúpus eritematoso, em todas as suas formas, ocorre sobretudo no sexo feminino, na proporção de aproximadamente três mulheres para um homem, em sua forma cutânea; acomete qualquer raça em proporções semelhantes. Em geral os adultos jovens são mais acometidos entre as idades de 20 a 40 anos, mas a doença ocorre também em crianças e em pacientes acima dos 70 anos.
Palavras-chave: LÚPUS DISCÓIDE, LÚPUS ERITEMATOSO, DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO ,
ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia do lúpus eritematoso ainda não está totalmente esclarecida; provavelmente sua etiologia é multifatorial, envolvendo predisposição genética, antígenos de histocompatibilidade, influências de agentes externos virais, estresse, traumas, hormônios sexuais e drogas.1-3, 5, 7, 8, 12, 14, 25, 30, 34, 54, 89 Todos esses fatores podem interagir e determinar a expressão clínica ou não da doença.
O antígeno de histocompatibilidade envolvido na gênese do lúpus eritematoso é o HLA B8, que representa o desequilíbrio entre os alelos HLA Dr3 e DQ2.35,39 A presença desses antígenos pode fazer com que células da pele, quando expostas à radiação ultravioleta, convertam proteína p53 em p51, impedindo o reparo do DNA irradiado e levando a célula à apoptose e à conseqüente exposição de antígenos intracelulares. Esses antígenos (proteínas intracelulares) são processados por macrófagos como antígenos específicos, apresentados para os linfócitos T helper, com conseqüente aumento das subpopulações de Th1 e Th2, que estimulam a resposta imune humoral por meio da síntese de interleucinas 2 e interferon gama principalmente. Esse mecanismo de apoptose celular exemplificado pela radiação ultravioleta pode ser também desencadeado na presença de algumas drogas, infecções, estresse e outros motivos ainda desconhecidos. 2, 8, 19, 25, 30, 49, 51, 54, 61, 93
A presença de doenças em familiares é descrita com freqüência variável, porém acima da freqüência esperada da doença na população em geral, o que mostra nítida predisposição familiar da doença.97,38
Drogas fotossensibilizantes podem desencadear as lesões de lúpus ou mesmo simulá-las – lupus like.1, 7, 17
A influência de hormônios sexuais na gênese do lúpus eritematoso ainda não está esclarecida, mas sua maior freqüência no sexo feminino e sua menor gravidade no sexo masculino sugerem fortemente essa influência.6, 89
Tem-se demonstrado também a deficiência congênita da fração C2 do complemento como um dos fatores predisponentes ao aparecimento de lúpus eritematoso, estando relacionado com a ocorrência familiar da doença. Deficiências das frações C1q, C3 e C4 também têm sido demonstradas na ocorrência de doença sistêmica, e podem ser elementos independentes na gênese da doença.12, 97
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações cutâneas clássicas do LE são classificadas em lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC), com sua lesão discóide (lúpus eritematoso discóide) típica; lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA), com sua fotossensibilidade característica, além de lesões anulares e psoriasiformes; e lúpus eritermatoso cutâneo agudo (LECA), com suas lesões edematosas e eritematosas em áreas fotoexpostas, todas essas lesões com histologia característica de LE. Existem, porém, muitas lesões não específicas que também são manifestações cutâneas do LE, que não mostram histologia diagnóstica para lúpus eritematoso.34, 32
Lúpus eritematoso cutâneo crônico 10-13, 16, 20, 32, 37, 47, 63
(Lúpus eritematoso discóide)
Esse pólo cutâneo do LE é representado classicamente pela lesão discóide, que se caracteriza pela presença de eritema, infiltração, escama aderida com espículas córneas, atrofia e telangectasia. Essas lesões tendem a evoluir do centro para a periferia, deixando atrofia com hipo ou hipercromia central e eritema e infiltração nas bordas das lesões; iniciam-se por pápulas eritematosas ou placas eritematoinfiltradas que vão progressivamente assumindo o aspecto discóide, com preferência por áreas foto expostas; têm predileção especial pelo pavilhão auricular e por regiões malares – quando assumem o aspecto de asa de borboleta. Acometem ainda palmas e plantas dos pés, semimucosas labiais e mucosa tarsal. Têm sido descritas lesões típicas no palato duro: lesões circulares eritematosas com centro esbranquiçado, associadas ou não a púrpuras palatinas (podem ser consideradas sinais de provável sistematização da doença). Quando acometem o couro cabeludo, deixam alopecia cicatricial residual. Acometem também áreas não expostas ao sol; podem acometer o tecido celular subcutâneo, como lesão inicial e única ou associada às lesões clássicas, denominadas lúpus eritematoso cutâneo crônico profundo ou paniculite lúpica.12, 73 As lesões de paniculite são habitualmente mais observadas nas formas sistêmicas da doença. A cicatrização da lesão subcutânea pode ocorrer com calcinose secundária.
Há outras variantes nesse subtipo clínico, como a hipertrófica ou verrucosa,74, 86 em que a infiltração da base da lesão é exuberante, e as escamas tomam o aspecto grosseiro e exofítico; essa variante costuma acometer as faixas etárias acima dos 40 anos, quando a possibilidade de doença sistêmica é menor. Ou a variante túmida – lúpus eritematoso túmido99, 97 – quando a infiltração e o eritema são predominantes, lembrando uma placa urticariforme, porém persistente. Ou ainda a variante com pequenos nódulos eritematosos sobre protuberâncias ósseas – Chilblain lupus 21,24 – que costumam ocorrer principalmente no dorso de mãos e pés e que surgem após trauma ou exposição ao frio, tendendo, em sua evolução, a se apresentar como lesão discóide.
Em geral as lesões do LECC são assintomáticas, exceto as da variante nodular sobre protuberâncias ósseas (Chilblain), que são dolorosas à palpação.
O LECC pode ser também caracterizado como localizado – quando acomete apenas o segmento cefálico – ou disseminado – quando atinge outras áreas além do segmento cefálico, independente do número de lesões. As formas disseminadas com múltiplas lesões podem cursar com alguma sintomatologia sistêmica, como febre, artralgias e malestar vago, principalmente após exposição solar. Não existe correlação exata entre extensão da lesão cutânea e maior probabilidade de estar representando ou vir a representar doença sistêmica, e parece que as formas mais disseminadas têm mais probabilidade de sistematizar32, 34, 42, 47 do que as localizadas.
A forma clássica do LECC – com lesão discóide – é a que menos apresenta possibilidade de vir a configurar doença sistêmica, variando de 5 a 20 % conforme diferentes autores.47,59,63,66
Os sinais que costumam indicar maior risco de o paciente vir a ter manifestação da doença sistêmica nesse grupo são: doença familiar, consumo de complemento em algum momento da evolução do quadro, deficiência congênita da fração C2 do complemento, presença de anticorpos antiss- DNA, alterações hematológicas, como leucopenia ou anemia associadas, além de febre constante demonstrável.11, 97, 100
Quanto aos diagnósticos diferenciais nesse subtipo clínico, devem ser incluídos: mórfeia, pseudopelada de Brocq, líquen plano pilar, líquen plano hipertrófico, rosácea e até carcinomas.
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA)14, 19, 29, 34, 37, 47, 70, 83, 81, 89
Descrito em 1967 por Gillian,32 possui como principal característica a fotossensibilidade, situando-se mais de 80% das lesões em áreas de fotoexposição.
Morfologicamente são identificados dois tipos de lesão: papulodescamativo ou psoriasiforme e anular policíclico, que cursam com bordas infiltradas e centro esmaecido, lembrando eritema polimorfo; essas lesões quando involuem não deixam cicatrizes. Outra característica também marcante nesse subtipo clínico é a presença de telangectasias em áreas fotoexpostas e periungueais.
O LECSA pode estar representando doença sistêmica em aproximadamente 50 % das vezes e em geral cursa com febre e artralgias, bem como tendem a exacerbar sua sintomatologia após exposição solar.
Essa forma de lúpus cutâneo está mais associada a deficiência congênitra da fração C2 do complemento e com doença familiar. A presença de anticorpos anti-Ro-ssA é sua característica sorológica, podendo também cursar com anemia e leucopenia.
A síndrome de Rowell, associação de lúpus eritematoso e eritema polimorfo descrita por Rowell (1963), hoje deve ser considerada a forma clássica desse subtipo clínico. Os diagnósticos diferenciais devem incluir: psoríase em gotas, eritema polimorfo, rosácea, infiltração linfocitária de Jessner-Kannof, sarcoidose, granuloma anular, e linfocitoma cútis.
Além do marcador sorológico do lúpus eritematoso subagudo, Ro-ssA, podem estar presentes também, sem representar doença sistêmica, os auto-anticorpos anti-U1 Rnp, anti-La-ssB e anti-ss-DNA, e fator antinúcleo com títulos que não ultrapassem 1/160, com padrões de depósitos não homogêneos ou periféricos.26, 82, 81 A presença concomitante de mais de um auto-anticorpo é sinal quase inequívoco de possibilidade de doença sistêmica. 66, 72, 83, 87
Lúpus eritematoso cutâneo agudo
Essa forma cutânea representa sempre a presença de doença sistêmica24, 34, 47, 66, 72 e se inicia, na maioria das vezes, após exposição solar e, mais raramente, após ingestão de drogas como sobretudo a procainamida, hidralazida ou isoniazida. Manifesta-se com lesão eritematosa viva, com pouca infiltração, em áreas fotoexpostas, malar bilateral e porção superior do tronco. Pode apresentar discreta descamação fina, queda difusa do cabelo, telangectasias periungueais e exantema morbiliforme duradouro, estando sempre associada a febre, mal-estar e artralgias. Na mucosa palatal é possível observarem-se lesões petequiais e ulcerações, além do edema de pálpebras e hiperemia conjuntival e labial
Uma variante dessa forma aguda do lúpus eritematoso é a manifestação bolhosa: bolhas tensas, de conteúdo citrino, na maioria das vezes próximo a uma área eritematoinfiltrada, iniciam-se com pequenas vesiculações que se coalescem, formando uma grande bolha.
Em geral, nessa forma, já existe uma sorologia positiva para a presença de fator antinúcleo em títulos superiores a 1/160, e/ou outros auto-anticorpos podem estar presentes, como anti-ssDna, anti-Ds-DNA, anti-Sm, anti-Ro-ssA, anti- La-ssB, etc., além do consumo de complemento.87, 90, 100
Quanto aos diagnósticos diferenciais, nessa fase devem ser levados em consideração as doenças virais febris exantemáticas, dermatomiosite, dermatite herpetiforme de Duhring, penfigóiode bolhoso e até algumas formas reacionais de hanseníase.
Manifestações cutâneas inespecíficas do lúpus eritematoso
Muitas manifestações cutâneas que não permitem o dignóstico de lúpus eritematoso histologicamente podem estar presentes, principalmente na forma sistêmica da doença, como vasculites cutâneas (púrpuras palpáveis, urticária vasculite, vasculite leucocitoclástica), esclerodactilias, tromboflebites, calcinoses cutâneas, livedo reticular, fenômeno de Raynauld, assim como pode manifestar-se linfadenopatia nas lesões cutâneas disseminadas no paciente jovem ou na criança.13, 37, 44, 47
Fatores de risco para doença sistêmica 8, 16, 46, 57, 63, 66
Todas estas características clínicas do lúpus eritematoso podem estar representando uma doença sistêmica e são consideradas fatores de risco para doença sistêmica: presença de anemia inexplicável, leucopenia persistente, fator antinúcleo positivo com títulos acima de 1/80, hipergamaglobulinemia, VHS persistentemente aumentado, além de depósito de imunocomplexo na zona da membrana basal de pele não fotoexposta. Atualmente também se considera fator de risco para a doença sistêmica a presença de níveis elevados de Interleucina 2 nos pacientes portadores de qualquer lesão compatível com lúpus eritematoso. As lesões de mucosa e semimucosa94, 95, 87, 76 são mais comuns nas formas sistêmicas da doença e também podem ser consideradas fatores de risco.
Lúpus eritematoso na infância
As lesões do lúpus eritematoso na infância seguem os mesmos padrões morfológicos do adulto,13, 44, 47, 100 ainda que as discóides sejam menos comuns, dando lugar preferencialmente às do tipo subagudo, que na maioria das vezes acabam sendo manifestações precoces da doença sistêmica. Na infância não é rara a linfadenopatia próximo da lesão cutânea, e em pacientes com lesões extensas ou disseminadas pode ocorrer hepatoesplenomegalia.100
O lúpus eritematoso no neonato41 pode manifestar-se por eritema vivo fotossensível, muitas vezes desencadeado após banho de luz a que são submetidos alguns recém-nascidos, sendo persistente por um período variável de duas a 24 semanas. Podem ocorrer lesões discóides ou apenas eritematoescamosas, sempre na face e/ou no tronco. Telangectasias perineais também são freqüentes e características do lúpus neonatal. Esses recém-nascidos são portadores transitórios de anticorpos anti-RO-ssA na maioria das vezes, podendo também estar presentes os auto-anticorpos anti- La-ssB e U1-Rnp, todos de origem materna, pois são capazes de atravessar a barreira placentária, desencadeando a lesão cutânea e o bloqueio atrioventricular típico do lúpus eritematoso neonatal. Assim como as lesões cutâneas tendem a desaparecer em seis meses, os auto-anticorpos presentes também desaparecem dentro desse período.68, 99, 100
DIAGNÓSTICO
São três os critérios diagnósticos para o lúpus eritematoso: clínico, histopatológico e sorológico.
Após a suspeita e o diagnóstico clínico, esse deverá ser confirmado pelo exame anatomopatológico, e seu envolvimento sistêmico ou não deverá ser avaliado por meio dos exames sorológicos específicos.
O exame anatomopatológico é muito específico para a lesão do lúpus eritematoso, e raras são as vezes em que precisamos lançar mão da imunofluorescência direta para a confirmação diagnóstica.13, 27, 36, 37, 57, 74, 85, 97, 98 A correlação anatomopatológica com os subtipos clínicos da lesão cutânea nem sempre pode ser estabelecida. As alterações histológicas mais observadas são: hiperqueratose com presença de rolhas córneas foliculares; epiderme com acantose irregular e com atrofia suprapapilar; degeneração hidrópica da zona da membrana basal – que é um achado obrigatório, assim como a presença de infiltrado inflamatório linfo-histiocitário perivascular e perianexial, superficial e profundo; a degeneração basofílica do colágeno é observada principalmente em lesões de áreas expostas. Em geral as glândulas sudoríparas são os últimos anexos a serem acometidos e, nas lesões iniciais, mostram-se preservadas. O estudo da membrana basal pelo PAS revela espessamento da membrana basal, que é considerado um elemento importante para o diagnóstico histológico, correlacionando- se com os depósitos de imunocomplexos observados pela imunofluorescência; esse espessamento da membrana basal será melhor observado em lesões com mais de seis semanas. Podem ocorrer atrofia e retificação da epiderme, mais observadas, entretanto, nas lesões cutâneas subagudas e agudas, assim como degeneração hidrópica intensa, simulando clivagem dermoepidérmica, nas formas subagudas, que podem levar ao aparecimento clínico de pequenas bolhas.97
A variante bolhosa do lúpus eritematoso mostra clivagem dermoepidérmica com inúmeros neutrófilos em seu interior, o que pode ser indistinguível da dermatite herpetiforme de Duhring.
A variante hipertrófica ou verrucosa mostra acantose intensa e irregular associada à presença de hiperqueratose e rolhas córneas exuberantes.
A invasão do tecido adiposo faz-se tanto pelos séptos adiposos como pelos glóbulos adiposos sendo a paniculite septal observada nas lesões mais recentes. 27
Quando presentes na lesão, essas alterações são suficientes para o diagnóstico de lúpus eritematoso; quando o quadro histológico não permitir o diagnóstico, pode-se lançar mão da imunofluorescência direta do material de biópsia, que deverá mostrar depósito de IgG, IgM, IgA e complemento na zona da membrana basal para que se possa concluir o diagnóstico de lúpus eritematoso, lembrando que as lesões enviadas para imunofluorescência deverão ter pelo menos seis semanas de evolução.97, 51, 96, 101, 107
Confirmado o diagnóstico histopatológico de lúpus eritematoso, é necessário avaliar o potencial acometimento sistêmico da doença, e, para isso, o exame inicial é a pesquisa de anticorpos antinucleares ou fator antinúcleo (FAN ou AAN).72
A presença ou não de auto-anticorpos antinucleares (FAN ) pode indicar a provável evolução da doença e orientar quanto a tratamento, abordagem e seguimento do paciente.
As formas cutâneas do lúpus eritematoso podem cursar com FAN positivo com títulos que não ultrapassem 1/16020, 26, 27, 29, 30, 46, 72, 101, 107 e com depósitos padrões diferentes dos homogêneos e periféricos. Podem ainda estar presentes nas formas cutâneas os auto-anticorpos anti-Ro-ssA, anti- La-ssB, anti-U1-Rnp e anti-ss-DNA,88, 90, 97, 112, 110, 111 sem que representem doença sistêmica quando surgem isoladamente. Quando ocorre a presença de mais de um auto-anticorpo concomitante ou em intervalo inferior a um ano, mesmo que inespecífico, é muito provável que a lesão seja manifestação de doença sistêmica.
Quando ocorre FAN negativo52, 97 e a paciente manifesta alguma suspeita clínica de doença sistêmica ou quando as lesões cutâneas são muito extensas e/ou com componente de fotossensibilidade marcante, deve ser avaliada a presença do anticorpo anti-RO-ssA – que pode ser expresso no citoplasma e não se expressa nas células de fígado de rato, que pode ser um dos substratos para a detecção do FAN, podendo, por isso, estar relacionado com casos de lúpus eritematoso FAN negativo.48
A presença de auto-anticorpo anti-Sm e anti-Ds-DNA é diagnóstico de doença sistêmica.68, 66,72, 87, 88, 101, 107
Em pacientes com lesões cutâneas extensas, pode ocorrer consumo de complemento total ou de frações específicas. 44, 63 O consumo de complemento em pacientes com lesão localizada pode ser um sinal indireto de provável sistematização da doença, assim como o VHS persistentemente alto.97
Quanto a outros sinais indiretos de sistematização da doença, pode-se observar a presença de leucopenia, anemia e trombocitopenia persistente.
A pesquisa de anticorpos antifosfolípedes,4, 5, 18, 29, 55, 71 que raramente podem estar associados a formas cutâneas do lúpus eritematoso, deve ser avaliada nas situações de gestacão da paciente ou presença de sinais e sintomas relativos a fenômenos tromboembólicos. Sua presença deve ser detectada por mais de uma dosagem e, de preferência, por diferentes métodos laboratoriais, e, quando confirmada, a paciente deve ser conduzida como portadora de lúpus eritematoso sistêmico com síndrome antifosfolípedes secundária.
Nas formas cutâneas em geral não ocorrem hipergamaglobulinemia, crioglobulinemia, e os exames de avaliações renais e de vias urinárias com a pesquisa de sedimento urinário são habitualmente normais.
TERAPÊUTICA
A fotoproteção é ponto comum a todas as formas de lúpus eritematoso, mesmo nas que manifestam lesões em áreas cobertas ou nas formas sistêmicas sem compromentimento cutâneo. A fotoproteção deve ser feita com fotoprotetores tópicos potentes – FPS 15 ou mais –, além de roupas adequadas e restrições quanto à exposição solar.24, 30, 45, 93, 97
O segundo ponto comum na terapêutica desses paciente é o uso de antimalárico15, 90, 92, 94, 97 que, salvo raras exceções, deve ser usado por todos os pacientes. O uso desse grupo de droga se justifica por seus diferentes mecanismos de ação, como: 1– fotoprotetor, pois confere mais estabilidade ao DNA irradiado; 2 – dissocia complexo antígeno-anticorpo, efeito dose dependente; 3 – antiinflamatório, diminuindo a permeabilidade vascular, inibindo a ação de prostaglandinas e interferindo na produção de interleucinas pelos monócitos; 4 – estabiliza membranas lisossomais, dificultando a ação enzimática desordenada no mecanismo da apoptose; 5 – in vitro inibe a replicação blástica de linfócitos; 6 – estimulante da supra-renal, com aumento na produção de ACTH, além de outras funções.
Os antimaláricos mais utililzados e disponíveis no Brasil são difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina, além do sal puro. As doses preconizadas são de 4mg/kg/peso/dia de difosfato de cloroquina, com dose máxima de 500 mg/dia, e mínima de 250mg/dia, e 5mg/kg/dia de hidroxicloroquina, com dose máxima de 600mg/dia. Diferentes estudos mostram eficácia semelhante com qualquer um desses derivados. Quanto aos efeitos colaterais, além de náuseas e intolerância gástrica, que tendem a desaparecer com o uso, as retinopatias prévias são contra-indicações absolutas do seu uso, e, portanto, antes de sua administração, é ideal que se faça um exame de retina prévio. A retinopatia desencadeada pelos antimaláricos é raramente observada, mas, devido a sua possível gravidade, é preconizado um exame de fundo de olho a cada três meses ou na presença de qualquer sintoma retiniano.
A droga deve ser administrada por um período mínimo de cinco semanas, que é o tempo de impregnação e de possível avaliação de seus benefícios. Pode ocorrer que um paciente não se beneficie de um determinado derivado do antimalárico e responda melhor a outro, estando, assim, o profissional autorizado a proceder a troca de antimaláricos após o período de cinco semanas. O tempo de uso do antimalárico é variável, devendo ser mantido por pelo menos três meses após a remissão da lesão.92, 93, 94, 108, 109 A associação de antimaláricos também pode ser empregada nos casos não responsivos a um único derivado da cloroquina.
As contra-indicacões formais de seu uso são: retinopatia prévia, pacientes acima de 60 anos, gestantes e crianças menores de 7 anos.
Os corticosteróides tópicos de média e alta potência devem ser aplicados nas lesões uma a duas vezes por dia, até melhora clínica, quando deve-se passar a usar corticosteróides de baixa potência, para a manutenção. Nas lesões únicas e muito infiltradas, e mesmo nas hipertróficas, a infiltração intralesional de triamcinolona ou dexametasona pode ser considerada. O uso de corticosteróide em curativos oclusivos é possível em lesões exuberantes que se localizem fora do segmento cefálico.
Os corticosteróides sistêmicos,15, 108, 109 principalmente a prednisona, estão mais indicados nas formas cutâneas generalizadas, subaguda e aguda, em doses antiinflamátorias de até 30mg/dia/adulto, devendo ser reduzidas semanalmente até sua suspensão, que deve ocorrer num tempo mínimo de cinco semanas. O corticosteróide sistêmico deve ser administrado em associação com o antimalárico, que tem seus efeitos terapêutico observados após cinco semanas de administração, o que determina o tempo mínimo de uso do corticosteróide sistêmico. 63, 20, 26, 13, 15, 97, 108, 109
ROTEIRO TERAPÊUTICO
LECC localizado / FAN negativo:
- Corticosteróide tópico, oclusivo ou infiltração intralesional
LECC localizado / FAN positivo:
- Cuidados tópicos e antimalárico
LECC disseminado /FAN negativo ou positivo
- Cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses antiinflamátórias pode ser usada em associação ao antimalárico durante as primeiras quatro ou cinco semanas, quando os benefícios do antimalárico são observados, ou até melhora clínica.
LEC subagudo:
- Além dos cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses antiinflamátorias até melhora clínica e/ou sorológica, com regressão gradual de 10 a 20% a cada 15 dias .
LECA:
- Cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses de 1mg/kg/dia até melhora clínica e sorológica da paciente. As regressões dos corticosteróides devem ser graduais e lentas.
Terapêuticas alternativas:
- Talidomida:39,49 100 a 200mg/dia. Seguindo suas restrições habituais, é indicada nas lesões não responsivas aos antimaláricos associados ao corticosteróide e nas lesões hipertróficas verrucosas, nas quais tem sua melhor indicação. Não interfere na sorologia da doença, mas apenas na melhora clínica.
- Sulfona:78 100mg/dia. Usada nas variantes bolhosas do lúpus eritematoso, sempre associada às terapêuticas convencionais, nunca como droga única.
- Clofazimina:53 100mg/dia. Pode ser uma alternativa para os pacientes que não podem usar antimaláricos, porém bem menos eficaz .
- Methotrexate:9, 32 12,5 a 15mg/semana. A droga vem sendo usada nas formas disseminadas da doença cutânea que respodem mal aos corticosteróides, sendo mais uma alternativa. Pode ser empregada em associação com os antimaláricos e corticosteróides.
- Retinóides:62 Em especial o etretinato, nas doses de 0,5 a 1mg/kg/dia, tem sua melhor indicação nas formas verrucosas e hipetróficas. Resultados variáveis.
- Ciclosporina: 2 a 5mg/kg/dia, embora não se tenha demonstrado muito eficaz no controle das lesões cutâneas do lúpus eritematoso.
- Micofenolato de mofetil:33 3 a 5mg/kg/dia. Recentemente introduzida no tratamento do lúpus eritematoso, é mais uma alternativa para os pacientes não responsivos às terapêuticas habituais ou nas contra-indicações formais de outras drogas.
PROGNÓSTICO
As Lesões discóides estão presentes em 15 a 30% dos pacientes portadores de LES;100, 101,108, 109, 112 e cerca de 5 a 10% dos pacientes com LES tiveram sua manifestação inicial com lesão discóide.97
Em relação aos pacientes com LECSA, de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia, 50% desses pacientes podem ter manifestação de doença sistêmica ao longo de sua evolução,108, 109, 112 porém com evolução mais favorável, pois supõe-se que apenas 10% desses pacientes tenham manifestações neurológicas ou renais da doença sistêmica. A presença de anticorpo anti-Ro-ssA parece conferir maior benignidade à doença, conforme estudos de Simmons e O’Brien, que avaliaram 100 pacientes portadores de anti-Ro-ssA e doença sistêmica.86
A presença de LECA, em geral, já é manifestação de doença sistêmica. Raramente a lesão aguda da pele é a manifestação inicial isolada da doença sistêmica. A manifestação cutânea aguda costuma vir acompanhada de FAN em altos títulos, leucopenia, anemia e/ou anticorpo anti-ss- DNA, além de sintomatologia geral e lesão renal.108, 109, 112
Qualquer das formas cutâneas pode associar-se a S. Sjögren, esclerodermia, artrite reumatóide, caracterizando ou não a presença da síndrome mista ou associação de colagenopatia (overlap).
Por ser doença mais freqüente na mulher, não é rara a ocorrência de gestante portadora de lúpus eritematoso. A princípio não existe contra-indicação formal de gestação nas formas cutâneas de lúpus eritematoso, porém, sugere-se que a paciente esteja há pelo menos seis meses sem atividade clínica para que engravide, pois a gestação tende a piorar as lesões do lúpus.100, 102, 108, 111, 112 Nas formas que cursam com sorologia negativa, a gestação em geral decorre sem intercorrências, porém existe a possibilidade da sorologia positivar-se durante a gestação. Assim, em todas as gestantes lúpicas deve ser feita uma avaliação sorológica com FAN e pesquisa de anti-RossA, LA-ssB e U1 Rnp no início da gestação e no final de cada trimestre. A pesquisa de anticorpos antifosfolípedes, que também podem positivar-se durante a gestação, se impõe no início e no final de cada trimestre, pois são as causas principais de fenômenos tromboembólicos e abortos. Na presença desses auto-anticorpos, impõe-se tratamento específico, com a administração de corticosteróide sistêmico, para prevenir lesões fetais pela passagem de auto-anticorpos maternos, e AAS e heparinóides na presença de antifosfolípedes.
Durante a gestação está contra-indicado o emprego de antimetábolicos e quimioterápicos, como methotrexate, micofenolato de mofetil, talidomida e ciclosporina.
CONCLUSÃO
Em decorrência dos avanços dos diagnósticos laboratoriais específicos para o lúpus eritematoso, hoje é possível prever a possibilidade da doença cutânea vir a ser manifestação da doença sistêmica, e, mediante intervenção terapêutica adequada, é possível até bloquear ou dificultar as manifestações clínicas sistêmica, que são, em geral, graves.
Assim, a pele sendo o sítio principal da manifestação do lúpus eritematoso – onde 80% das vezes a doença se inicia –, por meio dos exatos e precoces diagnósticos clinicopatológico e sorológico, pode-se atuar de forma efetiva no tratamento e na prevenção das conseqüências inestéticas das formas cutâneas e mórbidas das manifestações sistêmicas da doença.
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Lúpus Eritematoso Cutâneo , o artigo...
RESUMO
O lúpus eritematoso (LE) é doença multissistêmica que encontra na pele, rim e articulações seus órgãos de choque principais. A pele é acometida em 85% das vezes na doença sistêmica, sendo, em mais da metade dos casos, sua primeira expressão clínica. O lúpus deve ser estudado como doença espectral, e, dentro desse espectro, as formas cutâneas ocupam o pólo inicial benigno da doença.
O lúpus eritematoso cutâneo pode ter manifestação crônica, subaguda ou aguda, podendo qualquer uma dessas formas ser expressão de doença sistêmica ou não. A forma cutânea crônica – lesão discóide ou lúpus eritematoso discóide – pode ser considerada o pólo benigno da doença, que passa por fases intermediárias, como as formas subagudas e agudas, para culminar num pólo final mais grave, que é o lúpus eritematoso sistêmico (LES).
O lúpus eritematoso, em todas as suas formas, ocorre sobretudo no sexo feminino, na proporção de aproximadamente três mulheres para um homem, em sua forma cutânea; acomete qualquer raça em proporções semelhantes. Em geral os adultos jovens são mais acometidos entre as idades de 20 a 40 anos, mas a doença ocorre também em crianças e em pacientes acima dos 70 anos.
Palavras-chave: LÚPUS DISCÓIDE, LÚPUS ERITEMATOSO, DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO ,
ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia do lúpus eritematoso ainda não está totalmente esclarecida; provavelmente sua etiologia é multifatorial, envolvendo predisposição genética, antígenos de histocompatibilidade, influências de agentes externos virais, estresse, traumas, hormônios sexuais e drogas.1-3, 5, 7, 8, 12, 14, 25, 30, 34, 54, 89 Todos esses fatores podem interagir e determinar a expressão clínica ou não da doença.
O antígeno de histocompatibilidade envolvido na gênese do lúpus eritematoso é o HLA B8, que representa o desequilíbrio entre os alelos HLA Dr3 e DQ2.35,39 A presença desses antígenos pode fazer com que células da pele, quando expostas à radiação ultravioleta, convertam proteína p53 em p51, impedindo o reparo do DNA irradiado e levando a célula à apoptose e à conseqüente exposição de antígenos intracelulares. Esses antígenos (proteínas intracelulares) são processados por macrófagos como antígenos específicos, apresentados para os linfócitos T helper, com conseqüente aumento das subpopulações de Th1 e Th2, que estimulam a resposta imune humoral por meio da síntese de interleucinas 2 e interferon gama principalmente. Esse mecanismo de apoptose celular exemplificado pela radiação ultravioleta pode ser também desencadeado na presença de algumas drogas, infecções, estresse e outros motivos ainda desconhecidos. 2, 8, 19, 25, 30, 49, 51, 54, 61, 93
A presença de doenças em familiares é descrita com freqüência variável, porém acima da freqüência esperada da doença na população em geral, o que mostra nítida predisposição familiar da doença.97,38
Drogas fotossensibilizantes podem desencadear as lesões de lúpus ou mesmo simulá-las – lupus like.1, 7, 17
A influência de hormônios sexuais na gênese do lúpus eritematoso ainda não está esclarecida, mas sua maior freqüência no sexo feminino e sua menor gravidade no sexo masculino sugerem fortemente essa influência.6, 89
Tem-se demonstrado também a deficiência congênita da fração C2 do complemento como um dos fatores predisponentes ao aparecimento de lúpus eritematoso, estando relacionado com a ocorrência familiar da doença. Deficiências das frações C1q, C3 e C4 também têm sido demonstradas na ocorrência de doença sistêmica, e podem ser elementos independentes na gênese da doença.12, 97
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações cutâneas clássicas do LE são classificadas em lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC), com sua lesão discóide (lúpus eritematoso discóide) típica; lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA), com sua fotossensibilidade característica, além de lesões anulares e psoriasiformes; e lúpus eritermatoso cutâneo agudo (LECA), com suas lesões edematosas e eritematosas em áreas fotoexpostas, todas essas lesões com histologia característica de LE. Existem, porém, muitas lesões não específicas que também são manifestações cutâneas do LE, que não mostram histologia diagnóstica para lúpus eritematoso.34, 32
Lúpus eritematoso cutâneo crônico 10-13, 16, 20, 32, 37, 47, 63
(Lúpus eritematoso discóide)
Esse pólo cutâneo do LE é representado classicamente pela lesão discóide, que se caracteriza pela presença de eritema, infiltração, escama aderida com espículas córneas, atrofia e telangectasia. Essas lesões tendem a evoluir do centro para a periferia, deixando atrofia com hipo ou hipercromia central e eritema e infiltração nas bordas das lesões; iniciam-se por pápulas eritematosas ou placas eritematoinfiltradas que vão progressivamente assumindo o aspecto discóide, com preferência por áreas foto expostas; têm predileção especial pelo pavilhão auricular e por regiões malares – quando assumem o aspecto de asa de borboleta. Acometem ainda palmas e plantas dos pés, semimucosas labiais e mucosa tarsal. Têm sido descritas lesões típicas no palato duro: lesões circulares eritematosas com centro esbranquiçado, associadas ou não a púrpuras palatinas (podem ser consideradas sinais de provável sistematização da doença). Quando acometem o couro cabeludo, deixam alopecia cicatricial residual. Acometem também áreas não expostas ao sol; podem acometer o tecido celular subcutâneo, como lesão inicial e única ou associada às lesões clássicas, denominadas lúpus eritematoso cutâneo crônico profundo ou paniculite lúpica.12, 73 As lesões de paniculite são habitualmente mais observadas nas formas sistêmicas da doença. A cicatrização da lesão subcutânea pode ocorrer com calcinose secundária.
Há outras variantes nesse subtipo clínico, como a hipertrófica ou verrucosa,74, 86 em que a infiltração da base da lesão é exuberante, e as escamas tomam o aspecto grosseiro e exofítico; essa variante costuma acometer as faixas etárias acima dos 40 anos, quando a possibilidade de doença sistêmica é menor. Ou a variante túmida – lúpus eritematoso túmido99, 97 – quando a infiltração e o eritema são predominantes, lembrando uma placa urticariforme, porém persistente. Ou ainda a variante com pequenos nódulos eritematosos sobre protuberâncias ósseas – Chilblain lupus 21,24 – que costumam ocorrer principalmente no dorso de mãos e pés e que surgem após trauma ou exposição ao frio, tendendo, em sua evolução, a se apresentar como lesão discóide.
Em geral as lesões do LECC são assintomáticas, exceto as da variante nodular sobre protuberâncias ósseas (Chilblain), que são dolorosas à palpação.
O LECC pode ser também caracterizado como localizado – quando acomete apenas o segmento cefálico – ou disseminado – quando atinge outras áreas além do segmento cefálico, independente do número de lesões. As formas disseminadas com múltiplas lesões podem cursar com alguma sintomatologia sistêmica, como febre, artralgias e malestar vago, principalmente após exposição solar. Não existe correlação exata entre extensão da lesão cutânea e maior probabilidade de estar representando ou vir a representar doença sistêmica, e parece que as formas mais disseminadas têm mais probabilidade de sistematizar32, 34, 42, 47 do que as localizadas.
A forma clássica do LECC – com lesão discóide – é a que menos apresenta possibilidade de vir a configurar doença sistêmica, variando de 5 a 20 % conforme diferentes autores.47,59,63,66
Os sinais que costumam indicar maior risco de o paciente vir a ter manifestação da doença sistêmica nesse grupo são: doença familiar, consumo de complemento em algum momento da evolução do quadro, deficiência congênita da fração C2 do complemento, presença de anticorpos antiss- DNA, alterações hematológicas, como leucopenia ou anemia associadas, além de febre constante demonstrável.11, 97, 100
Quanto aos diagnósticos diferenciais nesse subtipo clínico, devem ser incluídos: mórfeia, pseudopelada de Brocq, líquen plano pilar, líquen plano hipertrófico, rosácea e até carcinomas.
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA)14, 19, 29, 34, 37, 47, 70, 83, 81, 89
Descrito em 1967 por Gillian,32 possui como principal característica a fotossensibilidade, situando-se mais de 80% das lesões em áreas de fotoexposição.
Morfologicamente são identificados dois tipos de lesão: papulodescamativo ou psoriasiforme e anular policíclico, que cursam com bordas infiltradas e centro esmaecido, lembrando eritema polimorfo; essas lesões quando involuem não deixam cicatrizes. Outra característica também marcante nesse subtipo clínico é a presença de telangectasias em áreas fotoexpostas e periungueais.
O LECSA pode estar representando doença sistêmica em aproximadamente 50 % das vezes e em geral cursa com febre e artralgias, bem como tendem a exacerbar sua sintomatologia após exposição solar.
Essa forma de lúpus cutâneo está mais associada a deficiência congênitra da fração C2 do complemento e com doença familiar. A presença de anticorpos anti-Ro-ssA é sua característica sorológica, podendo também cursar com anemia e leucopenia.
A síndrome de Rowell, associação de lúpus eritematoso e eritema polimorfo descrita por Rowell (1963), hoje deve ser considerada a forma clássica desse subtipo clínico. Os diagnósticos diferenciais devem incluir: psoríase em gotas, eritema polimorfo, rosácea, infiltração linfocitária de Jessner-Kannof, sarcoidose, granuloma anular, e linfocitoma cútis.
Além do marcador sorológico do lúpus eritematoso subagudo, Ro-ssA, podem estar presentes também, sem representar doença sistêmica, os auto-anticorpos anti-U1 Rnp, anti-La-ssB e anti-ss-DNA, e fator antinúcleo com títulos que não ultrapassem 1/160, com padrões de depósitos não homogêneos ou periféricos.26, 82, 81 A presença concomitante de mais de um auto-anticorpo é sinal quase inequívoco de possibilidade de doença sistêmica. 66, 72, 83, 87
Lúpus eritematoso cutâneo agudo
Essa forma cutânea representa sempre a presença de doença sistêmica24, 34, 47, 66, 72 e se inicia, na maioria das vezes, após exposição solar e, mais raramente, após ingestão de drogas como sobretudo a procainamida, hidralazida ou isoniazida. Manifesta-se com lesão eritematosa viva, com pouca infiltração, em áreas fotoexpostas, malar bilateral e porção superior do tronco. Pode apresentar discreta descamação fina, queda difusa do cabelo, telangectasias periungueais e exantema morbiliforme duradouro, estando sempre associada a febre, mal-estar e artralgias. Na mucosa palatal é possível observarem-se lesões petequiais e ulcerações, além do edema de pálpebras e hiperemia conjuntival e labial
Uma variante dessa forma aguda do lúpus eritematoso é a manifestação bolhosa: bolhas tensas, de conteúdo citrino, na maioria das vezes próximo a uma área eritematoinfiltrada, iniciam-se com pequenas vesiculações que se coalescem, formando uma grande bolha.
Em geral, nessa forma, já existe uma sorologia positiva para a presença de fator antinúcleo em títulos superiores a 1/160, e/ou outros auto-anticorpos podem estar presentes, como anti-ssDna, anti-Ds-DNA, anti-Sm, anti-Ro-ssA, anti- La-ssB, etc., além do consumo de complemento.87, 90, 100
Quanto aos diagnósticos diferenciais, nessa fase devem ser levados em consideração as doenças virais febris exantemáticas, dermatomiosite, dermatite herpetiforme de Duhring, penfigóiode bolhoso e até algumas formas reacionais de hanseníase.
Manifestações cutâneas inespecíficas do lúpus eritematoso
Muitas manifestações cutâneas que não permitem o dignóstico de lúpus eritematoso histologicamente podem estar presentes, principalmente na forma sistêmica da doença, como vasculites cutâneas (púrpuras palpáveis, urticária vasculite, vasculite leucocitoclástica), esclerodactilias, tromboflebites, calcinoses cutâneas, livedo reticular, fenômeno de Raynauld, assim como pode manifestar-se linfadenopatia nas lesões cutâneas disseminadas no paciente jovem ou na criança.13, 37, 44, 47
Fatores de risco para doença sistêmica 8, 16, 46, 57, 63, 66
Todas estas características clínicas do lúpus eritematoso podem estar representando uma doença sistêmica e são consideradas fatores de risco para doença sistêmica: presença de anemia inexplicável, leucopenia persistente, fator antinúcleo positivo com títulos acima de 1/80, hipergamaglobulinemia, VHS persistentemente aumentado, além de depósito de imunocomplexo na zona da membrana basal de pele não fotoexposta. Atualmente também se considera fator de risco para a doença sistêmica a presença de níveis elevados de Interleucina 2 nos pacientes portadores de qualquer lesão compatível com lúpus eritematoso. As lesões de mucosa e semimucosa94, 95, 87, 76 são mais comuns nas formas sistêmicas da doença e também podem ser consideradas fatores de risco.
Lúpus eritematoso na infância
As lesões do lúpus eritematoso na infância seguem os mesmos padrões morfológicos do adulto,13, 44, 47, 100 ainda que as discóides sejam menos comuns, dando lugar preferencialmente às do tipo subagudo, que na maioria das vezes acabam sendo manifestações precoces da doença sistêmica. Na infância não é rara a linfadenopatia próximo da lesão cutânea, e em pacientes com lesões extensas ou disseminadas pode ocorrer hepatoesplenomegalia.100
O lúpus eritematoso no neonato41 pode manifestar-se por eritema vivo fotossensível, muitas vezes desencadeado após banho de luz a que são submetidos alguns recém-nascidos, sendo persistente por um período variável de duas a 24 semanas. Podem ocorrer lesões discóides ou apenas eritematoescamosas, sempre na face e/ou no tronco. Telangectasias perineais também são freqüentes e características do lúpus neonatal. Esses recém-nascidos são portadores transitórios de anticorpos anti-RO-ssA na maioria das vezes, podendo também estar presentes os auto-anticorpos anti- La-ssB e U1-Rnp, todos de origem materna, pois são capazes de atravessar a barreira placentária, desencadeando a lesão cutânea e o bloqueio atrioventricular típico do lúpus eritematoso neonatal. Assim como as lesões cutâneas tendem a desaparecer em seis meses, os auto-anticorpos presentes também desaparecem dentro desse período.68, 99, 100
DIAGNÓSTICO
São três os critérios diagnósticos para o lúpus eritematoso: clínico, histopatológico e sorológico.
Após a suspeita e o diagnóstico clínico, esse deverá ser confirmado pelo exame anatomopatológico, e seu envolvimento sistêmico ou não deverá ser avaliado por meio dos exames sorológicos específicos.
O exame anatomopatológico é muito específico para a lesão do lúpus eritematoso, e raras são as vezes em que precisamos lançar mão da imunofluorescência direta para a confirmação diagnóstica.13, 27, 36, 37, 57, 74, 85, 97, 98 A correlação anatomopatológica com os subtipos clínicos da lesão cutânea nem sempre pode ser estabelecida. As alterações histológicas mais observadas são: hiperqueratose com presença de rolhas córneas foliculares; epiderme com acantose irregular e com atrofia suprapapilar; degeneração hidrópica da zona da membrana basal – que é um achado obrigatório, assim como a presença de infiltrado inflamatório linfo-histiocitário perivascular e perianexial, superficial e profundo; a degeneração basofílica do colágeno é observada principalmente em lesões de áreas expostas. Em geral as glândulas sudoríparas são os últimos anexos a serem acometidos e, nas lesões iniciais, mostram-se preservadas. O estudo da membrana basal pelo PAS revela espessamento da membrana basal, que é considerado um elemento importante para o diagnóstico histológico, correlacionando- se com os depósitos de imunocomplexos observados pela imunofluorescência; esse espessamento da membrana basal será melhor observado em lesões com mais de seis semanas. Podem ocorrer atrofia e retificação da epiderme, mais observadas, entretanto, nas lesões cutâneas subagudas e agudas, assim como degeneração hidrópica intensa, simulando clivagem dermoepidérmica, nas formas subagudas, que podem levar ao aparecimento clínico de pequenas bolhas.97
A variante bolhosa do lúpus eritematoso mostra clivagem dermoepidérmica com inúmeros neutrófilos em seu interior, o que pode ser indistinguível da dermatite herpetiforme de Duhring.
A variante hipertrófica ou verrucosa mostra acantose intensa e irregular associada à presença de hiperqueratose e rolhas córneas exuberantes.
A invasão do tecido adiposo faz-se tanto pelos séptos adiposos como pelos glóbulos adiposos sendo a paniculite septal observada nas lesões mais recentes. 27
Quando presentes na lesão, essas alterações são suficientes para o diagnóstico de lúpus eritematoso; quando o quadro histológico não permitir o diagnóstico, pode-se lançar mão da imunofluorescência direta do material de biópsia, que deverá mostrar depósito de IgG, IgM, IgA e complemento na zona da membrana basal para que se possa concluir o diagnóstico de lúpus eritematoso, lembrando que as lesões enviadas para imunofluorescência deverão ter pelo menos seis semanas de evolução.97, 51, 96, 101, 107
Confirmado o diagnóstico histopatológico de lúpus eritematoso, é necessário avaliar o potencial acometimento sistêmico da doença, e, para isso, o exame inicial é a pesquisa de anticorpos antinucleares ou fator antinúcleo (FAN ou AAN).72
A presença ou não de auto-anticorpos antinucleares (FAN ) pode indicar a provável evolução da doença e orientar quanto a tratamento, abordagem e seguimento do paciente.
As formas cutâneas do lúpus eritematoso podem cursar com FAN positivo com títulos que não ultrapassem 1/16020, 26, 27, 29, 30, 46, 72, 101, 107 e com depósitos padrões diferentes dos homogêneos e periféricos. Podem ainda estar presentes nas formas cutâneas os auto-anticorpos anti-Ro-ssA, anti- La-ssB, anti-U1-Rnp e anti-ss-DNA,88, 90, 97, 112, 110, 111 sem que representem doença sistêmica quando surgem isoladamente. Quando ocorre a presença de mais de um auto-anticorpo concomitante ou em intervalo inferior a um ano, mesmo que inespecífico, é muito provável que a lesão seja manifestação de doença sistêmica.
Quando ocorre FAN negativo52, 97 e a paciente manifesta alguma suspeita clínica de doença sistêmica ou quando as lesões cutâneas são muito extensas e/ou com componente de fotossensibilidade marcante, deve ser avaliada a presença do anticorpo anti-RO-ssA – que pode ser expresso no citoplasma e não se expressa nas células de fígado de rato, que pode ser um dos substratos para a detecção do FAN, podendo, por isso, estar relacionado com casos de lúpus eritematoso FAN negativo.48
A presença de auto-anticorpo anti-Sm e anti-Ds-DNA é diagnóstico de doença sistêmica.68, 66,72, 87, 88, 101, 107
Em pacientes com lesões cutâneas extensas, pode ocorrer consumo de complemento total ou de frações específicas. 44, 63 O consumo de complemento em pacientes com lesão localizada pode ser um sinal indireto de provável sistematização da doença, assim como o VHS persistentemente alto.97
Quanto a outros sinais indiretos de sistematização da doença, pode-se observar a presença de leucopenia, anemia e trombocitopenia persistente.
A pesquisa de anticorpos antifosfolípedes,4, 5, 18, 29, 55, 71 que raramente podem estar associados a formas cutâneas do lúpus eritematoso, deve ser avaliada nas situações de gestacão da paciente ou presença de sinais e sintomas relativos a fenômenos tromboembólicos. Sua presença deve ser detectada por mais de uma dosagem e, de preferência, por diferentes métodos laboratoriais, e, quando confirmada, a paciente deve ser conduzida como portadora de lúpus eritematoso sistêmico com síndrome antifosfolípedes secundária.
Nas formas cutâneas em geral não ocorrem hipergamaglobulinemia, crioglobulinemia, e os exames de avaliações renais e de vias urinárias com a pesquisa de sedimento urinário são habitualmente normais.
TERAPÊUTICA
A fotoproteção é ponto comum a todas as formas de lúpus eritematoso, mesmo nas que manifestam lesões em áreas cobertas ou nas formas sistêmicas sem compromentimento cutâneo. A fotoproteção deve ser feita com fotoprotetores tópicos potentes – FPS 15 ou mais –, além de roupas adequadas e restrições quanto à exposição solar.24, 30, 45, 93, 97
O segundo ponto comum na terapêutica desses paciente é o uso de antimalárico15, 90, 92, 94, 97 que, salvo raras exceções, deve ser usado por todos os pacientes. O uso desse grupo de droga se justifica por seus diferentes mecanismos de ação, como: 1– fotoprotetor, pois confere mais estabilidade ao DNA irradiado; 2 – dissocia complexo antígeno-anticorpo, efeito dose dependente; 3 – antiinflamatório, diminuindo a permeabilidade vascular, inibindo a ação de prostaglandinas e interferindo na produção de interleucinas pelos monócitos; 4 – estabiliza membranas lisossomais, dificultando a ação enzimática desordenada no mecanismo da apoptose; 5 – in vitro inibe a replicação blástica de linfócitos; 6 – estimulante da supra-renal, com aumento na produção de ACTH, além de outras funções.
Os antimaláricos mais utililzados e disponíveis no Brasil são difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina, além do sal puro. As doses preconizadas são de 4mg/kg/peso/dia de difosfato de cloroquina, com dose máxima de 500 mg/dia, e mínima de 250mg/dia, e 5mg/kg/dia de hidroxicloroquina, com dose máxima de 600mg/dia. Diferentes estudos mostram eficácia semelhante com qualquer um desses derivados. Quanto aos efeitos colaterais, além de náuseas e intolerância gástrica, que tendem a desaparecer com o uso, as retinopatias prévias são contra-indicações absolutas do seu uso, e, portanto, antes de sua administração, é ideal que se faça um exame de retina prévio. A retinopatia desencadeada pelos antimaláricos é raramente observada, mas, devido a sua possível gravidade, é preconizado um exame de fundo de olho a cada três meses ou na presença de qualquer sintoma retiniano.
A droga deve ser administrada por um período mínimo de cinco semanas, que é o tempo de impregnação e de possível avaliação de seus benefícios. Pode ocorrer que um paciente não se beneficie de um determinado derivado do antimalárico e responda melhor a outro, estando, assim, o profissional autorizado a proceder a troca de antimaláricos após o período de cinco semanas. O tempo de uso do antimalárico é variável, devendo ser mantido por pelo menos três meses após a remissão da lesão.92, 93, 94, 108, 109 A associação de antimaláricos também pode ser empregada nos casos não responsivos a um único derivado da cloroquina.
As contra-indicacões formais de seu uso são: retinopatia prévia, pacientes acima de 60 anos, gestantes e crianças menores de 7 anos.
Os corticosteróides tópicos de média e alta potência devem ser aplicados nas lesões uma a duas vezes por dia, até melhora clínica, quando deve-se passar a usar corticosteróides de baixa potência, para a manutenção. Nas lesões únicas e muito infiltradas, e mesmo nas hipertróficas, a infiltração intralesional de triamcinolona ou dexametasona pode ser considerada. O uso de corticosteróide em curativos oclusivos é possível em lesões exuberantes que se localizem fora do segmento cefálico.
Os corticosteróides sistêmicos,15, 108, 109 principalmente a prednisona, estão mais indicados nas formas cutâneas generalizadas, subaguda e aguda, em doses antiinflamátorias de até 30mg/dia/adulto, devendo ser reduzidas semanalmente até sua suspensão, que deve ocorrer num tempo mínimo de cinco semanas. O corticosteróide sistêmico deve ser administrado em associação com o antimalárico, que tem seus efeitos terapêutico observados após cinco semanas de administração, o que determina o tempo mínimo de uso do corticosteróide sistêmico. 63, 20, 26, 13, 15, 97, 108, 109
ROTEIRO TERAPÊUTICO
LECC localizado / FAN negativo:
- Corticosteróide tópico, oclusivo ou infiltração intralesional
LECC localizado / FAN positivo:
- Cuidados tópicos e antimalárico
LECC disseminado /FAN negativo ou positivo
- Cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses antiinflamátórias pode ser usada em associação ao antimalárico durante as primeiras quatro ou cinco semanas, quando os benefícios do antimalárico são observados, ou até melhora clínica.
LEC subagudo:
- Além dos cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses antiinflamátorias até melhora clínica e/ou sorológica, com regressão gradual de 10 a 20% a cada 15 dias .
LECA:
- Cuidados tópicos
- Antimaláricos
- Prednisona em doses de 1mg/kg/dia até melhora clínica e sorológica da paciente. As regressões dos corticosteróides devem ser graduais e lentas.
Terapêuticas alternativas:
- Talidomida:39,49 100 a 200mg/dia. Seguindo suas restrições habituais, é indicada nas lesões não responsivas aos antimaláricos associados ao corticosteróide e nas lesões hipertróficas verrucosas, nas quais tem sua melhor indicação. Não interfere na sorologia da doença, mas apenas na melhora clínica.
- Sulfona:78 100mg/dia. Usada nas variantes bolhosas do lúpus eritematoso, sempre associada às terapêuticas convencionais, nunca como droga única.
- Clofazimina:53 100mg/dia. Pode ser uma alternativa para os pacientes que não podem usar antimaláricos, porém bem menos eficaz .
- Methotrexate:9, 32 12,5 a 15mg/semana. A droga vem sendo usada nas formas disseminadas da doença cutânea que respodem mal aos corticosteróides, sendo mais uma alternativa. Pode ser empregada em associação com os antimaláricos e corticosteróides.
- Retinóides:62 Em especial o etretinato, nas doses de 0,5 a 1mg/kg/dia, tem sua melhor indicação nas formas verrucosas e hipetróficas. Resultados variáveis.
- Ciclosporina: 2 a 5mg/kg/dia, embora não se tenha demonstrado muito eficaz no controle das lesões cutâneas do lúpus eritematoso.
- Micofenolato de mofetil:33 3 a 5mg/kg/dia. Recentemente introduzida no tratamento do lúpus eritematoso, é mais uma alternativa para os pacientes não responsivos às terapêuticas habituais ou nas contra-indicações formais de outras drogas.
PROGNÓSTICO
As Lesões discóides estão presentes em 15 a 30% dos pacientes portadores de LES;100, 101,108, 109, 112 e cerca de 5 a 10% dos pacientes com LES tiveram sua manifestação inicial com lesão discóide.97
Em relação aos pacientes com LECSA, de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia, 50% desses pacientes podem ter manifestação de doença sistêmica ao longo de sua evolução,108, 109, 112 porém com evolução mais favorável, pois supõe-se que apenas 10% desses pacientes tenham manifestações neurológicas ou renais da doença sistêmica. A presença de anticorpo anti-Ro-ssA parece conferir maior benignidade à doença, conforme estudos de Simmons e O’Brien, que avaliaram 100 pacientes portadores de anti-Ro-ssA e doença sistêmica.86
A presença de LECA, em geral, já é manifestação de doença sistêmica. Raramente a lesão aguda da pele é a manifestação inicial isolada da doença sistêmica. A manifestação cutânea aguda costuma vir acompanhada de FAN em altos títulos, leucopenia, anemia e/ou anticorpo anti-ss- DNA, além de sintomatologia geral e lesão renal.108, 109, 112
Qualquer das formas cutâneas pode associar-se a S. Sjögren, esclerodermia, artrite reumatóide, caracterizando ou não a presença da síndrome mista ou associação de colagenopatia (overlap).
Por ser doença mais freqüente na mulher, não é rara a ocorrência de gestante portadora de lúpus eritematoso. A princípio não existe contra-indicação formal de gestação nas formas cutâneas de lúpus eritematoso, porém, sugere-se que a paciente esteja há pelo menos seis meses sem atividade clínica para que engravide, pois a gestação tende a piorar as lesões do lúpus.100, 102, 108, 111, 112 Nas formas que cursam com sorologia negativa, a gestação em geral decorre sem intercorrências, porém existe a possibilidade da sorologia positivar-se durante a gestação. Assim, em todas as gestantes lúpicas deve ser feita uma avaliação sorológica com FAN e pesquisa de anti-RossA, LA-ssB e U1 Rnp no início da gestação e no final de cada trimestre. A pesquisa de anticorpos antifosfolípedes, que também podem positivar-se durante a gestação, se impõe no início e no final de cada trimestre, pois são as causas principais de fenômenos tromboembólicos e abortos. Na presença desses auto-anticorpos, impõe-se tratamento específico, com a administração de corticosteróide sistêmico, para prevenir lesões fetais pela passagem de auto-anticorpos maternos, e AAS e heparinóides na presença de antifosfolípedes.
Durante a gestação está contra-indicado o emprego de antimetábolicos e quimioterápicos, como methotrexate, micofenolato de mofetil, talidomida e ciclosporina.
CONCLUSÃO
Em decorrência dos avanços dos diagnósticos laboratoriais específicos para o lúpus eritematoso, hoje é possível prever a possibilidade da doença cutânea vir a ser manifestação da doença sistêmica, e, mediante intervenção terapêutica adequada, é possível até bloquear ou dificultar as manifestações clínicas sistêmica, que são, em geral, graves.
Assim, a pele sendo o sítio principal da manifestação do lúpus eritematoso – onde 80% das vezes a doença se inicia –, por meio dos exatos e precoces diagnósticos clinicopatológico e sorológico, pode-se atuar de forma efetiva no tratamento e na prevenção das conseqüências inestéticas das formas cutâneas e mórbidas das manifestações sistêmicas da doença.
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Olá,
ResponderExcluirExcelente post.
Se puderem visitem, comentem e divulgue o blogue:
Lúpus, um blogue sobre a doença
www.tonymadureira.blogspot.com
Fico aguardar a vossa visita.
Abraço
eu tenho lupus discóide,já fiz tratamento
ResponderExcluircom todos os remédios que sitam aí em cima,só me fizeram ficar na cama,hoje só tomo
LEXAPRO 10mg e RIVOTRIL 2mg,fiz biópsia no mes passado,e acusou discóide,ele passou uma pomada ELIDEL,mas ainda tá coçando e vermelho,já estou nessa luta há 10anos.
pergunto:com quem tratar? Dermato ou remato?
Moro no Rio de Janeiro,gostaria que me indicasse um médico especialista,ou hospital nessa área(o lupus discóide)
Aguardo resposta
sra Bebeth a Santa Casa do Rio tem um dos melhores serviços de dermatologia do pais(prof.Azulay),recomendo que va la para uma avaliação.
ResponderExcluirO endereço é rua Santa Luzia 206, Castelo.
Me retorne dando informações sobre sua evolução