Xantelasma palpebral - estudo de 71 casosXanthelasma palpebrarum - study of 71 cases
Lorivaldo Minelli
Professor adjunto - doutor e chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Fernanda Pegoraro de Godoi
Medicina do Centro de Ciência da Saúde (CCS) da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Décio Cunha Viana Filho
Medicina do Centro de Ciência da Saúde (CCS) da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Lúcio Baena de Melo
Medicina do Centro de Ciência da Saúde (CCS) da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Lílian Carla Mocelin
Medicina do Centro de Ciência da Saúde (CCS) da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Unitermos: xantelasma palpebral, epidemiologia, características histológicas.
Unterms: xanthelasma palpebrarum, epidemiology, histologic features.
Introdução
Os xantelasmas palpebrais são placas amareladas que se desenvolvem na pele em região periorbital. Essas placas planas ou ligeiramente elevadas podem ser moles, semi-sólidas ou calcáreas, frequentemente simétricas e com tendência a serem múltiplas e coalescentes. São o tipo mais comum dos xantomas, que são lesões cutâneas decorrentes do depósito de lipídios na pele. Os xantomas possuem aspectos variáveis, podendo apresentar-se como manchas, pápulas, nódulos ou placas infiltrativas, como observadas no xantelasma. O termo xantelasma é derivado do grego xanthos = amarelo e elasma = placa metálica. O curso evolutivo é lentamente progressivo, até estacionar-se por completo, sendo raras as involuções espontâneas. Embora essencialmente assintomáticas, elas se iniciam no ângulo interno do olho, disseminando-se daí para o resto da pálpebra, podendo ser grandes o suficiente para cobrir mais da metade das pálpebras superiores e/ou inferiores - estas com menor frequência -, comprometendo a estética facial e levando os indivíduos a procurarem serviço especializado.
Epidemiologia
Os xantelasmas são mais comuns em mulheres e tendem a aumentar sua prevalência com a idade. Apesar de serem um tipo de xantoma, 25% a 75% (média de 50%) são normolipidêmicos na maioria das séries, isto é, definidos inicialmente como tendo níveis normais de colesterol e triglicérides(1).
O mais frequente fenótipo hiperlipidêmico de Fredrickson (classificação baseada nos níveis de lipoproteínas e lípides plasmáticos) de pacientes com xantelasma é do tipo IIa (hipercolesterolemia familiar com aumento de LDL e colesterol). Com menor frequência foram encontrados os tipos IIb (caráter familiar com aumento das lipoproteínas LDL, VLDL, triglicérides e colesterol), III (disbeta-lipoproteinemia com aumento de IDL, colesterol e triglicerídeos) e tipo IV (aumento de VLDL e triglicerídeos). A prevalência do tipo IIa em pacientes com xantelasma é duas a três vezes maior do que a prevalência deste fenótipo em grupos de pacientes com dislipoproteinemias, mas sem xantelasma.
O xantelasma ocorre mais em diabéticos do que na população normal(2) . Em mulheres, a presença de xantelasmas palpebrais múltiplos, acompanhados de icterícia e prurido sugerem cirrose hepatobiliar primária(3).
Características histopatológicas
Histologicamente, os xantelasmas são infiltrados compostos por histiócitos espumosos com células gigantes de Touton (células gigantes multinucleadas com agrupamento central ou periférico de núcleos circundados por um citoplasma carregado de lipídio) ocasionais, assemelhando-se com outros xantomas, diferindo destes pela ausência de fibrose e pela localização superficial das células espumosas. Os histiócitos com frequência se localizam em torno dos capilares. Eles contêm vacúolos não limitados por membranas, cristais de colesterol, lisossomos e corpos residuais que são produtos finais da digestão celular. Alguns trabalhos mostraram que os xantelasmas em pacientes normolipidêmicos não diferem dos xantelasmas hiperlipidêmicos. Em ambos os histiócitos têm um arranjo perivascular, o que sugere que depósitos de lipídios surgiriam dos lipídios do plasma. O colesterol é o principal lipídio armazenado no xantelasma, estando na sua maioria na forma esterificada, embora tenha sido demonstrado que nos mais velhos, em comparação com as lesões mais jovens, o colesterol livre predomina. É possível que o colesterol que se acumula nos xantomas seja derivado da fração LDL, que entra no xantoma através dos capilares.
A estrita localização do xantelasma nas pálpebras sugere fatores locais. Os xantomas normocolesterolêmicos podem desenvolver-se em locais em que houve trauma, inflamação ou infecção cutânea, por provável alteração da permeabilidade vascular: as lipoproteínas entram na derme e são fagocitadas pelas células locais. Têm sido demonstrado experimentalmente que a taxa de extravasamento vascular do LDL é duas vezes maior nos xantomas que ficam expostos a movimentos físicos e fricção comparados aos xantomas que ficam em locais imobilizados, podendo esta ser a razão do por que os xantelasmas se desenvolverem nas pálpebras. Deve haver também uma sensibilidade intrínseca nestes pacientes para esta difusão capilar descrita.
Outro possível mecanismo pode estar associado com os próprios histiócitos da pele. Eles, como em outras células inflamatórias, são derivados dos monócitos. Na maioria das células, a atividade dos receptores de LDL é regulada pela concentração intracelular de colesterol, evitando o acúmulo dessa lipoproteína. As células derivadas dos monócitos, entretanto, possuem estruturas denominadas receptores acetil-LDL (ou receptores "scavengers", varredores) que não obedecem os níveis intracelulares de colesterol. Estudos in vitro demonstraram que a LDL modificada por acetilação poderia induzir a transformação de macrófagos em células escamosas via receptores acetil-LDL. Acredita-se que este mecanismo é regra para o acúmulo de gordura nas lesões ateroscleróticas. Por isso, níveis aumentados de oxidação de LDL podem estar relacionados com maior risco de aterosclerose. O baixo nível de HDL poderia ser um outro fator para a formação de xantelasma. Isto porque o HDL remove o excesso de colesterol nos tecidos(1).
Outra possibilidade seria uma mutação da apolipoproteína B-100, que quando alterada provocaria uma diminuição da afinidade do LDL pelo seu receptor, fazendo aumentar os níveis sanguíneos de LDL, o que resultou em xantelasmas em alguns paciente portadores da mutação(4).
O xantelasma parece estar associado com anormalidades no metabolismo lipídico quantitativa e qualitativamente, fazendo a deposição de lipídio na pele e na parede arterial. Mesmo quando os níveis de colesterol sérico e de triglicerídeos são normais, o paciente pode apresentar um risco aumentado de doença aterosclerótica(5). A taxa de prevalência de aterosclerose vascular e doenças do coração em doentes com xantelasma tem sido reportada como tão altas quanto 69% em algumas séries. Em um estudo, a presença de xantelasma foi uma das 12 maiores indicações de futura morte em 1.712 homens italianos entre 40 e 59 anos que foram observados por 25 anos. A presença de xantelasmas foi um indicador de óbito mais poderoso que a hipercolesterolemia, segundo análises desta casuística(1).
Com tudo isto, a presença de xantelasma seria um indicador benigno de uma doença sistêmica grave subjacente. O reconhecimento deste marcador cutâneo permite o tratamento precoce.
Diagnóstico
É essencialmente clínico. O exame para confirmá-lo é a biópsia, revelando a presença de células espumosas e células gigantes de Touton na derme. A pesquisa das anormalidades lipídicas também é indicada para avaliação e seguimento dos pacientes.
Tratamento
Correção da anormalidade lipídica com restrição dietética ou emprego de medicamentos, tais como ácido nicotínico, colestiramina ou clofibrato.
Remoção dos xantomas: aplicação do ácido tricloroacético a 70%, para lesões persistentes excisão cirúrgica, porém devem estar corrigidas as anormalidades metabólicas subjacentes.
Alguns resultados publicados sobre o tratamento, utilizando coagulação com laser de argônio, foram promissores. Num estudo(6), foram tratadas 32 lesões de tamanho aproximado de 34 mm2 e se observou que a terapia foi bem tolerada e que todas as lesões responderam ao tratamento, não ocorrendo complicações ou cicatrizes funcionalmente relevantes. Houve 12 recorrências após 12 a 16 meses. O método representa uma alternativa de tratamento em casos selecionados, sendo de fácil realização e muito bem aceito pelos pacientes
Outro trabalho(7) relata o tratamento de 22 pacientes com laser de CO2. O procedimento é realizado com anestesia local, sendo de fácil realização. Ocorre uma reepitalização da área sem deixar cicatrizes. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado e houve recidiva em apenas dois casos, que foram retratados pelo mesmo método com sucesso.
Objetivos
1. Realizar uma revisão bibliográfica sobre xantelasma palpebral.
2. Traçar o perfil dos pacientes com xantelasma palpebral atendidos em uma clínica particular de dermatologia.
Metodologia
Estudou-se uma amostra consecutiva de 71 casos de xantelasma palpebral atendidos entre julho de 1989 e setembro de 1996 em uma clínica de dermatologia, em Londrina - PR.
Os dados foram obtidos a partir de fichas dos pacientes que apresentavam xantelasma palpebral, sendo que a amostra representa o total de números de casos desta doença atendidos nesse período. O método epidemiológico utilizado foi o desenho-individuado-observacional-transversal.
A partir dos dados obtidos foi preenchido um protocolo com as seguintes informações: data do atendimento, sexo, idade, cor, localização das lesões e história familiar. Os dados somente eram considerados presentes quando claramente citados no registro, sendo que dados dúbios não eram computados. Os dados após a coleta foram tabulados pelo programa EPI-Info em valores absolutos e relativos.
Resultados e discussões
Foram relatados 71 casos de xantelasma palpebral, sendo que 87,3% (62) eram do sexo feminino e 12,7% (9) do sexo masculino.
Em concordância com a literatura encontrada, os dados mostram realmente maior prevalência em mulheres(1). É importante assinalar que o primeiro motivo que leva o paciente à clínica dermatológica é o problema estético. Poderia aventar-se a possibilidade de que as mulheres procuram mais que os homens esse tipo de atendimento, podendo essa amostra não ser fidedigna se comparada com a da população geral.
A idade média do total de pacientes foi de 47,2 anos, sendo que a faixa etária com a maior prevalência foi de 40 a 49 anos (31% da amostra), seguida pela faixa etária de 30 a 39 anos (28,2%) da amostra.
A população masculina se apresentou mais velha que a feminina, com médias etárias em torno de 52,4 e 46,5 anos, respectivamente.
Quanto à cor, a incidência maior foi observada em brancos (93%), encontrando-se apenas 5,6% de amarelos.
Analisando-se a história familiar foi observado que 22 (31%) pacientes possuíam pelo menos um parente de primeiro grau com xantelasma palpebral.
Epidemiologia
Os xantelasmas são mais comuns em mulheres e tendem a aumentar sua prevalência com a idade. Apesar de serem um tipo de xantoma, 25% a 75% (média de 50%) são normolipidêmicos na maioria das séries, isto é, definidos inicialmente como tendo níveis normais de colesterol e triglicérides(1).
O mais frequente fenótipo hiperlipidêmico de Fredrickson (classificação baseada nos níveis de lipoproteínas e lípides plasmáticos) de pacientes com xantelasma é do tipo IIa (hipercolesterolemia familiar com aumento de LDL e colesterol). Com menor frequência foram encontrados os tipos IIb (caráter familiar com aumento das lipoproteínas LDL, VLDL, triglicérides e colesterol), III (disbeta-lipoproteinemia com aumento de IDL, colesterol e triglicerídeos) e tipo IV (aumento de VLDL e triglicerídeos). A prevalência do tipo IIa em pacientes com xantelasma é duas a três vezes maior do que a prevalência deste fenótipo em grupos de pacientes com dislipoproteinemias, mas sem xantelasma.
O xantelasma ocorre mais em diabéticos do que na população normal(2) . Em mulheres, a presença de xantelasmas palpebrais múltiplos, acompanhados de icterícia e prurido sugerem cirrose hepatobiliar primária(3).
Características histopatológicas
Histologicamente, os xantelasmas são infiltrados compostos por histiócitos espumosos com células gigantes de Touton (células gigantes multinucleadas com agrupamento central ou periférico de núcleos circundados por um citoplasma carregado de lipídio) ocasionais, assemelhando-se com outros xantomas, diferindo destes pela ausência de fibrose e pela localização superficial das células espumosas. Os histiócitos com frequência se localizam em torno dos capilares. Eles contêm vacúolos não limitados por membranas, cristais de colesterol, lisossomos e corpos residuais que são produtos finais da digestão celular. Alguns trabalhos mostraram que os xantelasmas em pacientes normolipidêmicos não diferem dos xantelasmas hiperlipidêmicos. Em ambos os histiócitos têm um arranjo perivascular, o que sugere que depósitos de lipídios surgiriam dos lipídios do plasma. O colesterol é o principal lipídio armazenado no xantelasma, estando na sua maioria na forma esterificada, embora tenha sido demonstrado que nos mais velhos, em comparação com as lesões mais jovens, o colesterol livre predomina. É possível que o colesterol que se acumula nos xantomas seja derivado da fração LDL, que entra no xantoma através dos capilares.
A estrita localização do xantelasma nas pálpebras sugere fatores locais. Os xantomas normocolesterolêmicos podem desenvolver-se em locais em que houve trauma, inflamação ou infecção cutânea, por provável alteração da permeabilidade vascular: as lipoproteínas entram na derme e são fagocitadas pelas células locais. Têm sido demonstrado experimentalmente que a taxa de extravasamento vascular do LDL é duas vezes maior nos xantomas que ficam expostos a movimentos físicos e fricção comparados aos xantomas que ficam em locais imobilizados, podendo esta ser a razão do por que os xantelasmas se desenvolverem nas pálpebras. Deve haver também uma sensibilidade intrínseca nestes pacientes para esta difusão capilar descrita.
Outro possível mecanismo pode estar associado com os próprios histiócitos da pele. Eles, como em outras células inflamatórias, são derivados dos monócitos. Na maioria das células, a atividade dos receptores de LDL é regulada pela concentração intracelular de colesterol, evitando o acúmulo dessa lipoproteína. As células derivadas dos monócitos, entretanto, possuem estruturas denominadas receptores acetil-LDL (ou receptores "scavengers", varredores) que não obedecem os níveis intracelulares de colesterol. Estudos in vitro demonstraram que a LDL modificada por acetilação poderia induzir a transformação de macrófagos em células escamosas via receptores acetil-LDL. Acredita-se que este mecanismo é regra para o acúmulo de gordura nas lesões ateroscleróticas. Por isso, níveis aumentados de oxidação de LDL podem estar relacionados com maior risco de aterosclerose. O baixo nível de HDL poderia ser um outro fator para a formação de xantelasma. Isto porque o HDL remove o excesso de colesterol nos tecidos(1).
Outra possibilidade seria uma mutação da apolipoproteína B-100, que quando alterada provocaria uma diminuição da afinidade do LDL pelo seu receptor, fazendo aumentar os níveis sanguíneos de LDL, o que resultou em xantelasmas em alguns paciente portadores da mutação(4).
O xantelasma parece estar associado com anormalidades no metabolismo lipídico quantitativa e qualitativamente, fazendo a deposição de lipídio na pele e na parede arterial. Mesmo quando os níveis de colesterol sérico e de triglicerídeos são normais, o paciente pode apresentar um risco aumentado de doença aterosclerótica(5). A taxa de prevalência de aterosclerose vascular e doenças do coração em doentes com xantelasma tem sido reportada como tão altas quanto 69% em algumas séries. Em um estudo, a presença de xantelasma foi uma das 12 maiores indicações de futura morte em 1.712 homens italianos entre 40 e 59 anos que foram observados por 25 anos. A presença de xantelasmas foi um indicador de óbito mais poderoso que a hipercolesterolemia, segundo análises desta casuística(1).
Com tudo isto, a presença de xantelasma seria um indicador benigno de uma doença sistêmica grave subjacente. O reconhecimento deste marcador cutâneo permite o tratamento precoce.
Diagnóstico
É essencialmente clínico. O exame para confirmá-lo é a biópsia, revelando a presença de células espumosas e células gigantes de Touton na derme. A pesquisa das anormalidades lipídicas também é indicada para avaliação e seguimento dos pacientes.
Tratamento
Correção da anormalidade lipídica com restrição dietética ou emprego de medicamentos, tais como ácido nicotínico, colestiramina ou clofibrato.
Remoção dos xantomas: aplicação do ácido tricloroacético a 70%, para lesões persistentes excisão cirúrgica, porém devem estar corrigidas as anormalidades metabólicas subjacentes.
Alguns resultados publicados sobre o tratamento, utilizando coagulação com laser de argônio, foram promissores. Num estudo(6), foram tratadas 32 lesões de tamanho aproximado de 34 mm2 e se observou que a terapia foi bem tolerada e que todas as lesões responderam ao tratamento, não ocorrendo complicações ou cicatrizes funcionalmente relevantes. Houve 12 recorrências após 12 a 16 meses. O método representa uma alternativa de tratamento em casos selecionados, sendo de fácil realização e muito bem aceito pelos pacientes
Outro trabalho(7) relata o tratamento de 22 pacientes com laser de CO2. O procedimento é realizado com anestesia local, sendo de fácil realização. Ocorre uma reepitalização da área sem deixar cicatrizes. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado e houve recidiva em apenas dois casos, que foram retratados pelo mesmo método com sucesso.
Objetivos
1. Realizar uma revisão bibliográfica sobre xantelasma palpebral.
2. Traçar o perfil dos pacientes com xantelasma palpebral atendidos em uma clínica particular de dermatologia.
Metodologia
Estudou-se uma amostra consecutiva de 71 casos de xantelasma palpebral atendidos entre julho de 1989 e setembro de 1996 em uma clínica de dermatologia, em Londrina - PR.
Os dados foram obtidos a partir de fichas dos pacientes que apresentavam xantelasma palpebral, sendo que a amostra representa o total de números de casos desta doença atendidos nesse período. O método epidemiológico utilizado foi o desenho-individuado-observacional-transversal.
A partir dos dados obtidos foi preenchido um protocolo com as seguintes informações: data do atendimento, sexo, idade, cor, localização das lesões e história familiar. Os dados somente eram considerados presentes quando claramente citados no registro, sendo que dados dúbios não eram computados. Os dados após a coleta foram tabulados pelo programa EPI-Info em valores absolutos e relativos.
Resultados e discussões
Foram relatados 71 casos de xantelasma palpebral, sendo que 87,3% (62) eram do sexo feminino e 12,7% (9) do sexo masculino.
Em concordância com a literatura encontrada, os dados mostram realmente maior prevalência em mulheres(1). É importante assinalar que o primeiro motivo que leva o paciente à clínica dermatológica é o problema estético. Poderia aventar-se a possibilidade de que as mulheres procuram mais que os homens esse tipo de atendimento, podendo essa amostra não ser fidedigna se comparada com a da população geral.
A idade média do total de pacientes foi de 47,2 anos, sendo que a faixa etária com a maior prevalência foi de 40 a 49 anos (31% da amostra), seguida pela faixa etária de 30 a 39 anos (28,2%) da amostra.
A população masculina se apresentou mais velha que a feminina, com médias etárias em torno de 52,4 e 46,5 anos, respectivamente.
Quanto à cor, a incidência maior foi observada em brancos (93%), encontrando-se apenas 5,6% de amarelos.
Analisando-se a história familiar foi observado que 22 (31%) pacientes possuíam pelo menos um parente de primeiro grau com xantelasma palpebral.
Gráfico 1 - Análise de 71 casos de xantelasma palpebral atendidos em uma clínica de dermatologia.As lesões xantelomatosas se localizavam principalmente em pálpebras superiores, mais frequentemente bilaterais, como foi observado em 42,3% dos pacientes. As lesões unilaterais também prevaleceram em pálpebra superior: os casos de ocorrência em pálpebra direita ou esquerda, somados, totalizaram 36,6% (26). Esses dados concordam com a literatura(3) que refere que as lesões ocorrem mais frequentemente na pálpebra superior. As lesões extensas, afetando todas as pálpebras (bipalpebrais direita e esquerda), ocorreram em 8,5% (6) dos casos, não estando relacionados com a idade, apesar da doença ser de caráter evolutivo. Não houve diferença entre as localizações das lesões em homens ou mulheres.
Como outros estudos(1) relacionaram a vigência de alterações hiperlipidêmicas em 50% dos casos de xantelasma palpebral, seria importante a realização do lipidograma em todos os pacientes com queixas de xantelasma palpebral, tanto para diagnóstico e encaminhamento como para o acompanhamento desses pacientes. Entretanto, nesse estudo, a análise do lipidograma não foi possível por falta de dados nas fichas.
Gráfico 2 - Análise de 71 casos de xantelasma palpebral atendidos em uma clínica de dermatologia - Distribuição das faixas etárias.Conclusão
O xantelasma palpebral é um tipo muito comum de xantoma que afeta a pele. Neste estudo foi feito um perfil epidemiológico de 71 pacientes com xantelasma palpebral, sendo observado uma prevalência maior em mulheres. Em relação à idade, a população masculina se apresentou mais velha que a feminina, com médias de 52 e 46 anos, respectivamente. Houve prevalência quase absoluta da raça branca. Em 22 pacientes se encontrou história familiar de xantelasma palpebral. As lesões se localizaram em sua maior parte em pálpebras superiores (79%). Segundo a revisão bibliográfica realizada, a análise do lipidograma nesses pacientes é de fundamental importância para o seu acompanhamento, devido à associação de xantelasma palpebral com distúrbios do metabolismo dos lipídios e aterosclerose acelerada. Assim, o xantelasma palpebral serviria como indicador benigno de uma doença sistêmica grave subjacente (doenças cardiovasculares). O reconhecimento de um indicador cutâneo permite o tratamento precoce das alterações lipídicas, evitando-se complicações sistêmicas.
Bibliografia
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Cópia na integra retirada do endereço:
http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=432 
Postagens
qual a diferença entre xantelasma e siringoma?
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