HIPOCRATISMO DIGITAL

Considerações
O hipocratismo digital é um dos mais antigos sinais clínicos relatados na história da medicina, descrito há cerca de 2.400 anos, por Hipócrates, como associado, na época, à doença pulmonar (literatura cita o empiema uns, enfisema outros). Nos dias atuais, o hipocratismo tem sido associado a diversas patologias, em particular nas suas formas crônicas, constituindo valioso sinal semiológico no processo diagnóstico de doenças intratorácicas,cardiovasculares , gastrointestinais e hepáticas(vide tabelas abaixo). Há ainda a descrição de casos de origem familiar, congênita e casos idiopáticos.

Caracteriza-se pela hipertrofia de tecido conjuntivo vascularizado(aumento do diâmetro das falanges distais) e edema intersticial na região subungueal dos dedos(alterações das unhas), seja das mãos ou dos pés. Estas alterações empurram a base da unha para cima (unha em vidro-de-relógio) e aumentam o volume da extremidade dos dedos (dedos em baqueta de tambor).Outras denominações tais como “dedos em bico de papagaio”, “dedos hipocráticos” ou “acropaquia” são também utilizadas como referentes ao hipocratismo digital.

A esquerda hipocratismo, a direita dedos normais (foto realizada no ambulatório da 9ª enfermaria , por Bruna Natal, aluna do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques)

Fisiopatogenia
A fisiopatologia do hipocratismo digital ainda é pouco conhecida. Atualmente, muita atenção tem sido direcionada ao papel dos microtrombos plaquetários e megacariócitos na circulação periférica. No leito vascular pulmonar normal, esses elementos celulares são fisiologicamente fragmentados antes de atingirem a circulação sistêmica. No entanto, em um leito vascular pulmonar alterado por qualquer fator causal, essa fragmentação não ocorreria, levando ao aprisionamento desses microêmbolos na periferia, nos leitos vasculares ungueais. Um dado que apoia essa idéia é o encontro, à necropsia, de trombos plaquetários nos capilares dos leitos ungueais de pacientes com hipocratismo. Como as plaquetas produzem fator de crescimento bem como os megacariócitos, esta poderia ser a explicação para os fenômenos de expansão tissular e aumento do fluxo sangüíneo, observados no leito ungueal desses pacientes. Além disso, o fator de crescimento derivado das plaquetas é uma citocina capaz de estimular a proliferação de fibroblastos. Especula-se, também, que o fator de crescimento dos hepatócitos possa estar envolvido nesta fisiopatogênese.

Semiologia
Na maioria das vezes não há dor, existindo porém alguns relatos de casos na literatura de pacientes com hipocratismo doloroso. O acometimento dos dedos das mãos e pés se dá de forma simétrica, sendo eventual o acometimento de um só membro. Os achados clássicos são a “unha em vidro de relógio” e aumento do ângulo hiponiquial (base da unha) acima de 160°. A forma de apresentação do quadro varia de discretos, quase imperceptíveis, a formas exuberantes facilmente identificadas.

A esquerda ângulo > 160°, a direita ângulo normal (foto realizada no ambulatório da 9ª enfermaria , por Bruna Natal, aluna do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques)

Das manobras semiológicas a manobra de Schamroth, descrita em 1976, é de simples execução, mas não há até o momento estudos quanto à sensibilidade e especificidade do método. A técnica consiste em aproximação máxima da falange distal pela parte dorsal, na base ungueal dos dedos indicadores e observação da formação de janela semelhante a um losango ou diamante em individuos normais, ou obliteração nos casos de hipocratismo.

Manobra de Schamroth(fotos contidas na referência 2) Finalizando é importante que o examinador tenha conhecimento para identificar ao exame clínico o hipocratismo e das doenças a ele associadas. Importante colocar que o diagnóstico diferencial deve ser feito com a osteoartropatia hipertrófica, condição por vezes associada ao hipocratismo na qual o diagnóstico definitivo necessita de estudo laboratorial e radiológico (neoformação óssea no periósteo de ossos longos: tíbia, rádio e úmero), alem da associação a dados clínicos.

Referencias:
1. MOREIRA, J. S.; PORTO, N. S.; MOREIRA. A. P. Avaliação objetiva do hipocratismo digital em imagens de sombra de dedo indicador; estudo em pacientes pneumopatas e em indivíduos normais, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30 (2): 126-133, 2004
2. Neto LLS, Passos MD. Semiotécnica do hipocratismo digital. Brasília Med2001;38(1/4):38-41
3. Franchi LM, Chin TW, Nussbaum E, Riker j, Robert M, Talbert WM. Familial pulmonary nodular lymphoid hyperplasia. J Pediatr 1992;121(1):89-92.
4. Richter T, Hetttmannsperger U. Idiopathic clubbing of the fingers: pathogenetic mechanisms and differential etiologic diagnosis. Hautarzt 1994;45(12):866-70.
5. Hojo S, Fujita J, Yamadoni I, Ezaki T, Watanabe S, Yamanouchi H, et al. Hepatocyte growth factor and digital clubbing. Intern Med 1997;36(1):44-6.

Autor: Eraldo dos Santos, professor de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM