DERRAME PLEURAL: ACHADOS SEMIOLÓGICOS

A pleura constitui um folheto continuo de revestimento, que liga a superfície externa do parênquima pulmonar à parede mediastinal, à parte interna da caixa óssea torácica e a face torácica do diafragma. É formada por células mesoteliais apoiadas sobre uma camada de tecido conjuntivo que a fixa nas superfícies citadas, denominada de pleura visceral na sua intimidade com o parênquima pulmonar e de parietal nas demais relações estruturais.
O espaço formado entre as pleuras é denominado de espaço pleural onde temos presente uma pequena quantidade de líquido, sempre renovado, obedecendo a uma dinâmica de circulação no sentido parietal-visceral dependente vários fatores como: do equilíbrio entre as presssões hidrostática e pressão oncótica plasmática, da saúde e integridade dos folhetos entre outros. Em um individuo normal o volume de liquido normalmente presente no espaço pleural é de 0,1 a 0,2 ml/ kg de peso corporal, de aspecto límpido, com cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas, 1500celulas/mm³ (monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares).

Dinâmica do líquido pleural

O derrame pleural é uma doença respiratória restritiva, conseqüente a quebra da dinâmica do liquido pleural, seja por aumento na entrada ou por diminuição na saída, com acumulo anormal de liquido entre as pleuras. Dentre as doenças que acometem o espaço pleural, o derrame é a mais comum.
Podemos classificá-los como primário se originário de doenças próprias da pleura ou secundário se decorrente de doenças parenquimatosas ou vasculares pulmonar, doenças cardiológicas , renais, hepáticas ou pancreáticas, do trato gastrointestinal ou de doenças sistêmicas auto-imunes, infecciosas ou parasitárias, estados de desnutrição protéico calórica, uso de medicamentos( anticoagulantes, amiodarona, metotrexate, metisergide, entre outros).

( vide tabela 2)

Em relação a analise bioquímica do liquido pleural temos dois tipos de derrame: os transudatos e os exsudatos.

Caracterização dos Derrames Pleurais

Transudatos

– não há envolvimento inflamatório das pleuras, e o acúmulo de líquido é resultante do aumento da pressão hidrostática sistêmica ou pulmonar ou da diminuição da pressão coloidosmótica do plasma.

Exsudatos

– resultam de patologias que determinam reação inflamatória local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de proteínas para o espaço pleural.

Os exsudatos podem também se formar:

- por impedimento ou redução da drenagem linfática, ditos quilosos ( quilotórax), ocorrem por acúmulo de quilo e por obstrução do ducto torácico ou da veia subclávia esquerda, de fístula linfática congênita ou da ruptura traumática do ducto torácico ou de vasos linfáticos. O aspecto do líquido é leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.

– podem ocorrer por presença de sangue no espaço pleural, são chamados de hemorrágicos( hemotórax ) e tem como causas: traumatismos de caixa torácica, erosão vascular por neoplasias, ruptura espontânea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou hérnia diafragmática estrangulada ou ainda por lesão vascular iatrogênica durante toracocentese ou drenagem pleural.
A analise bioquímica do liquido pleural nos auxilia no processo diagnóstico do tipo de derrame.

(vide tabela 1).

tabela 1

tabela2

Quadro clínico
- Depende da velocidade de formação do derrame, da presença ou não de inflamação pleural e da doença de base.

- Inquerir sobre o uso de medicamentos, contatos com pacientes portadores de tuberculose, contato com animais, viagens, antecedentes de traumatismo torácico.

Sintomas:
- dor torácica tipo ventilatório dependente
- dispnéia por limitação dos movimentos respiratórios pela dor, ou por derrames de grande volumes com restrição ventilatória por perda de área pulmonar expansível.
- tosse, geralmente seca, relacionada ao deslocamento mecânico das vias aéreas provocado pelo derrame.
- queixas relacionadas aos demais aparelhos ou sistemas, sintomatologia geral e perda ponderal.

Achados clínicos
Inspeção:
- estática: dependente do volume poderá haver abaulamento do hemitórax afetado
- dinâmica: presença do sinal de Lemos Torres, abaulamento,que ocorre na expiração, dos últimos espaços intercostais nos derrames de pequeno e médio volume.

Palpação:
- diminuição de elasticidade e expansibilidade no hemitórax afetado
- frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente
- pode haver presença de atrito pleural à palpação.

Percussão
- sub-macicez ou macicez, conforme volume na área do derrame.
Sinal de Signorelli: som maciço,a percussão da 7º a 11º vertebra em casos de grandes derrames.É também importante no diagnóstico da atelectasia onde som é claro pulmonar, nas mesmas areas.
Skodismo: timpanismo a percussão da região clavipeitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela.

Ausculta:
- Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, varia com volume do derrame.
- Sopro pleurítico.
- Alterações na ausculta da voz(egofonia)

Observação: há situações clínicas em que encontramos presença de líquido e ar no espaço pleural(hemopneumotórax ou piopneumotórax, conforme o líquido)

Referências:
1. Fauci, AS; Braunwald E. Harrison Medicina Interna. Fauci, AS; Braunwald E. 17ª edição. Rio de Janeiro: Editora Mc Graw-Hiel Interamericana do Brasil Ltda, 2009.
2. Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica. 6.ed. Rio de janeiro: Guanabara, 2009.
3. Romeiro, Vieira. Semiologia médica. 12.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1980

Autores: Alessandro Bizzotto, Amanda Muniz, Bruna Natal, Lorenna Belladonna, Marina Hermsdorff, Natasha Geisel, Roberta Cunha, Viviane Zuquim. Alunos do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques, Cadeira de Semiologia, Departamento de Clínica Médica.

Orientador: Eraldo dos Santos, professor de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM.