PULSO ARTERIAL

O entendimento dos achados semiológicos em cardiologia são dependentes do bom conhecimento dos eventos que compõe o CICLO CARDÍACO sem os quais não se conseguirá interpretar os dados de exame encontrados.
O exame do aparelho cardiovascular começa na periferia do paciente, pela presença ou não de vasocontricção periférica, cianose, pela avalição das extremidades(temperatura, enchimento capilar),pressão arterial, pulsos arteriais e venosos.
O vídeo abaixo mostra a avaliação do pulso arterial na insuficiência cardiaca e na estenose aórtica.



Aula sobre pulso arterial.
Professor Antonio Alves Couto.
Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFF.
Agradecemos ao professor Antonio Alves Couto e a UFF, pela não restrição a divulgação do material acima.
Professor Eraldo dos Santos, editor.

DERRAME PLEURAL: ACHADOS SEMIOLÓGICOS

A pleura constitui um folheto continuo de revestimento, que liga a superfície externa do parênquima pulmonar à parede mediastinal, à parte interna da caixa óssea torácica e a face torácica do diafragma. É formada por células mesoteliais apoiadas sobre uma camada de tecido conjuntivo que a fixa nas superfícies citadas, denominada de pleura visceral na sua intimidade com o parênquima pulmonar e de parietal nas demais relações estruturais.
O espaço formado entre as pleuras é denominado de espaço pleural onde temos presente uma pequena quantidade de líquido, sempre renovado, obedecendo a uma dinâmica de circulação no sentido parietal-visceral dependente vários fatores como: do equilíbrio entre as presssões hidrostática e pressão oncótica plasmática, da saúde e integridade dos folhetos entre outros. Em um individuo normal o volume de liquido normalmente presente no espaço pleural é de 0,1 a 0,2 ml/ kg de peso corporal, de aspecto límpido, com cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas, 1500celulas/mm³ (monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares).

Dinâmica do líquido pleural

O derrame pleural é uma doença respiratória restritiva, conseqüente a quebra da dinâmica do liquido pleural, seja por aumento na entrada ou por diminuição na saída, com acumulo anormal de liquido entre as pleuras. Dentre as doenças que acometem o espaço pleural, o derrame é a mais comum.
Podemos classificá-los como primário se originário de doenças próprias da pleura ou secundário se decorrente de doenças parenquimatosas ou vasculares pulmonar, doenças cardiológicas , renais, hepáticas ou pancreáticas, do trato gastrointestinal ou de doenças sistêmicas auto-imunes, infecciosas ou parasitárias, estados de desnutrição protéico calórica, uso de medicamentos( anticoagulantes, amiodarona, metotrexate, metisergide, entre outros).

( vide tabela 2)

Em relação a analise bioquímica do liquido pleural temos dois tipos de derrame: os transudatos e os exsudatos.

Caracterização dos Derrames Pleurais

Transudatos

– não há envolvimento inflamatório das pleuras, e o acúmulo de líquido é resultante do aumento da pressão hidrostática sistêmica ou pulmonar ou da diminuição da pressão coloidosmótica do plasma.

Exsudatos

– resultam de patologias que determinam reação inflamatória local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de proteínas para o espaço pleural.

Os exsudatos podem também se formar:

- por impedimento ou redução da drenagem linfática, ditos quilosos ( quilotórax), ocorrem por acúmulo de quilo e por obstrução do ducto torácico ou da veia subclávia esquerda, de fístula linfática congênita ou da ruptura traumática do ducto torácico ou de vasos linfáticos. O aspecto do líquido é leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.

– podem ocorrer por presença de sangue no espaço pleural, são chamados de hemorrágicos( hemotórax ) e tem como causas: traumatismos de caixa torácica, erosão vascular por neoplasias, ruptura espontânea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou hérnia diafragmática estrangulada ou ainda por lesão vascular iatrogênica durante toracocentese ou drenagem pleural.
A analise bioquímica do liquido pleural nos auxilia no processo diagnóstico do tipo de derrame.

(vide tabela 1).

tabela 1

tabela2

Quadro clínico
- Depende da velocidade de formação do derrame, da presença ou não de inflamação pleural e da doença de base.

- Inquerir sobre o uso de medicamentos, contatos com pacientes portadores de tuberculose, contato com animais, viagens, antecedentes de traumatismo torácico.

Sintomas:
- dor torácica tipo ventilatório dependente
- dispnéia por limitação dos movimentos respiratórios pela dor, ou por derrames de grande volumes com restrição ventilatória por perda de área pulmonar expansível.
- tosse, geralmente seca, relacionada ao deslocamento mecânico das vias aéreas provocado pelo derrame.
- queixas relacionadas aos demais aparelhos ou sistemas, sintomatologia geral e perda ponderal.

Achados clínicos
Inspeção:
- estática: dependente do volume poderá haver abaulamento do hemitórax afetado
- dinâmica: presença do sinal de Lemos Torres, abaulamento,que ocorre na expiração, dos últimos espaços intercostais nos derrames de pequeno e médio volume.

Palpação:
- diminuição de elasticidade e expansibilidade no hemitórax afetado
- frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente
- pode haver presença de atrito pleural à palpação.

Percussão
- sub-macicez ou macicez, conforme volume na área do derrame.
Sinal de Signorelli: som maciço,a percussão da 7º a 11º vertebra em casos de grandes derrames.É também importante no diagnóstico da atelectasia onde som é claro pulmonar, nas mesmas areas.
Skodismo: timpanismo a percussão da região clavipeitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela.

Ausculta:
- Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, varia com volume do derrame.
- Sopro pleurítico.
- Alterações na ausculta da voz(egofonia)

Observação: há situações clínicas em que encontramos presença de líquido e ar no espaço pleural(hemopneumotórax ou piopneumotórax, conforme o líquido)

Referências:
1. Fauci, AS; Braunwald E. Harrison Medicina Interna. Fauci, AS; Braunwald E. 17ª edição. Rio de Janeiro: Editora Mc Graw-Hiel Interamericana do Brasil Ltda, 2009.
2. Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica. 6.ed. Rio de janeiro: Guanabara, 2009.
3. Romeiro, Vieira. Semiologia médica. 12.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1980

Autores: Alessandro Bizzotto, Amanda Muniz, Bruna Natal, Lorenna Belladonna, Marina Hermsdorff, Natasha Geisel, Roberta Cunha, Viviane Zuquim. Alunos do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques, Cadeira de Semiologia, Departamento de Clínica Médica.

Orientador: Eraldo dos Santos, professor de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM.

Blog: futuro da publicação científica...????

Reportagem publicada no G1, página da globo.com, em 19 de abril, por Stevens Rehen presidente da Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SBNeC) e pesquisador do Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ. Leia na integra, clicando no link abaixo.

http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL23599-5603,00.html

HIPOCRATISMO DIGITAL

Considerações
O hipocratismo digital é um dos mais antigos sinais clínicos relatados na história da medicina, descrito há cerca de 2.400 anos, por Hipócrates, como associado, na época, à doença pulmonar (literatura cita o empiema uns, enfisema outros). Nos dias atuais, o hipocratismo tem sido associado a diversas patologias, em particular nas suas formas crônicas, constituindo valioso sinal semiológico no processo diagnóstico de doenças intratorácicas,cardiovasculares , gastrointestinais e hepáticas(vide tabelas abaixo). Há ainda a descrição de casos de origem familiar, congênita e casos idiopáticos.

Caracteriza-se pela hipertrofia de tecido conjuntivo vascularizado(aumento do diâmetro das falanges distais) e edema intersticial na região subungueal dos dedos(alterações das unhas), seja das mãos ou dos pés. Estas alterações empurram a base da unha para cima (unha em vidro-de-relógio) e aumentam o volume da extremidade dos dedos (dedos em baqueta de tambor).Outras denominações tais como “dedos em bico de papagaio”, “dedos hipocráticos” ou “acropaquia” são também utilizadas como referentes ao hipocratismo digital.

A esquerda hipocratismo, a direita dedos normais (foto realizada no ambulatório da 9ª enfermaria , por Bruna Natal, aluna do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques)

Fisiopatogenia
A fisiopatologia do hipocratismo digital ainda é pouco conhecida. Atualmente, muita atenção tem sido direcionada ao papel dos microtrombos plaquetários e megacariócitos na circulação periférica. No leito vascular pulmonar normal, esses elementos celulares são fisiologicamente fragmentados antes de atingirem a circulação sistêmica. No entanto, em um leito vascular pulmonar alterado por qualquer fator causal, essa fragmentação não ocorreria, levando ao aprisionamento desses microêmbolos na periferia, nos leitos vasculares ungueais. Um dado que apoia essa idéia é o encontro, à necropsia, de trombos plaquetários nos capilares dos leitos ungueais de pacientes com hipocratismo. Como as plaquetas produzem fator de crescimento bem como os megacariócitos, esta poderia ser a explicação para os fenômenos de expansão tissular e aumento do fluxo sangüíneo, observados no leito ungueal desses pacientes. Além disso, o fator de crescimento derivado das plaquetas é uma citocina capaz de estimular a proliferação de fibroblastos. Especula-se, também, que o fator de crescimento dos hepatócitos possa estar envolvido nesta fisiopatogênese.

Semiologia
Na maioria das vezes não há dor, existindo porém alguns relatos de casos na literatura de pacientes com hipocratismo doloroso. O acometimento dos dedos das mãos e pés se dá de forma simétrica, sendo eventual o acometimento de um só membro. Os achados clássicos são a “unha em vidro de relógio” e aumento do ângulo hiponiquial (base da unha) acima de 160°. A forma de apresentação do quadro varia de discretos, quase imperceptíveis, a formas exuberantes facilmente identificadas.

A esquerda ângulo > 160°, a direita ângulo normal (foto realizada no ambulatório da 9ª enfermaria , por Bruna Natal, aluna do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques)

Das manobras semiológicas a manobra de Schamroth, descrita em 1976, é de simples execução, mas não há até o momento estudos quanto à sensibilidade e especificidade do método. A técnica consiste em aproximação máxima da falange distal pela parte dorsal, na base ungueal dos dedos indicadores e observação da formação de janela semelhante a um losango ou diamante em individuos normais, ou obliteração nos casos de hipocratismo.

Manobra de Schamroth(fotos contidas na referência 2) Finalizando é importante que o examinador tenha conhecimento para identificar ao exame clínico o hipocratismo e das doenças a ele associadas. Importante colocar que o diagnóstico diferencial deve ser feito com a osteoartropatia hipertrófica, condição por vezes associada ao hipocratismo na qual o diagnóstico definitivo necessita de estudo laboratorial e radiológico (neoformação óssea no periósteo de ossos longos: tíbia, rádio e úmero), alem da associação a dados clínicos.

Referencias:
1. MOREIRA, J. S.; PORTO, N. S.; MOREIRA. A. P. Avaliação objetiva do hipocratismo digital em imagens de sombra de dedo indicador; estudo em pacientes pneumopatas e em indivíduos normais, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30 (2): 126-133, 2004
2. Neto LLS, Passos MD. Semiotécnica do hipocratismo digital. Brasília Med2001;38(1/4):38-41
3. Franchi LM, Chin TW, Nussbaum E, Riker j, Robert M, Talbert WM. Familial pulmonary nodular lymphoid hyperplasia. J Pediatr 1992;121(1):89-92.
4. Richter T, Hetttmannsperger U. Idiopathic clubbing of the fingers: pathogenetic mechanisms and differential etiologic diagnosis. Hautarzt 1994;45(12):866-70.
5. Hojo S, Fujita J, Yamadoni I, Ezaki T, Watanabe S, Yamanouchi H, et al. Hepatocyte growth factor and digital clubbing. Intern Med 1997;36(1):44-6.

Autor: Eraldo dos Santos, professor de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM

SOPRO DE AUSTIN-FLINT

É um sopro diastólico(geralmente mesodiastólico) de baixa intensidade, audível no ápice, que tem origem no impacto do jato regurgitante da insuficiência aórtica sobre o folheto anterior mitral. Presente nos casos mais graves de insuficiência aórtica não deve ser confundido com o sopro diastólico da estenose mitral.



Aula sobre o sopro de Austin-Flint.
Professor Antonio Alves Couto
Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFF