: NONA ENFERMARIA: CLÍNICA MÉDICA: PNEUMOTÓRAX: ACHADOS SEMIOLÓGICOS

terça-feira, 26 de maio de 2009

PNEUMOTÓRAX: ACHADOS SEMIOLÓGICOS

CONCEITO:

É a presença de ar na cavidade pleural, afastando os folhetos visceral e parietal gerando, dependente do seu volume, quadro clínico variável que vai do paciente assintomático a situações críticas com insuficiência respiratória e circulatória, podendo ter como desfecho o óbito.


FISIOPATOLOGIA

Durante a respiração normal a pressão intrapleural varia entre -8 a -9 mmHg (menos oito e menos nove milímetros de mercúrio) durante a inspiração e de -3 a -6 mmHg (menos três a menos seis milímetros de mercúrio) durante a expiração. Devido a elasticidade intrínseca do pulmão a pressão intrabronquica dos pulmões é maior do que a pressão intrapleural durante todo o ciclo respiratório e varia entre -1 e -3 mmHg (menos um e menos três milímetros de mercúrio) durante a inspiração e +1 a +5 mmHg (mais um a mais cinco milímetros de mercúrio) durante a expiração. O gradiente de pressão entre as pressões intrabrônquicas e intrapleurais separadas pela paredes alveolares e pela pleura visceral mantém a pleura visceral dos pulmões aposta contra a pleura parietal na parede torácica, durante todo o ciclo respiratório.
No pneumotórax a presença de ar entre as pleuras aumenta as pressões neste espaço, reduz os volumes pulmonares, a complacência pulmonar e a capacidade de difusão. As conseqüências fisiológicas dependem do tamanho do pneumotórax, da presença ou não de tensão(ou pneumotórax hipertensivo) e da condição do pulmão subjacente. A hipoxemia arterial geralmente ocorre com o colapso de 50% ou mais e é secundária à contínua perfusão de áreas não ventiladas, ou seja, o chamado efeito "shunt". Se o pulmão contra-lateral é normal, a hipoxemia é geralmente transitória e desaparece à medida que a perfusão no pulmão colapsado diminui. Por outro lado, pacientes cuja capacidade vital está diminuída pela doença pulmonar subjacente têm menores condições de compensar a perda do pulmão funcionante e podem até falecer se não houver tratamento adequado. Da mesma forma pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), com acentuada perda da elasticidade do pulmão tem um menor gradiente de pressão entre o espaço alveolar e o espaço pleural. Sob tais condições o colapso pode ser menos intenso e ocorrer mais lentamente; apesar disso, mesmo estas pequenas reduções da capacidade vital, podem aumentar o trabalho respiratório e desencadear a insuficiência respiratória.

CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS

São classificados em:

  • Espontâneos: primário e secundário.
  • - Traumáticos: aberto e fechado.
  • - Hipertensivos ou de tensão.
  • -Induzido.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO
Resulta da ruptura de "blebs" ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. A faixa etária mais freqüentemente acometida esta entre as idades de 20 a 30 anos, e 85% dos casos estão abaixo da idade de 40 anos. Há prevalência maior de homens sobre mulheres com um índice de 4-6 para 1. A incidência é maior entre fumantes e a doença é um pouco mais comum do lado direito. A ocorrência de lesão simultânea bilateral ocorre em cerca de 10% dos casos.
Existem relatos consistentes de incidência familiar e antecedentes positivos encontrados em cerca de 11% dos pacientes¹.
A recidiva se dá em 20 a 50% dos casos com 90% das recorrências ocorrendo no mesmo lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o índice de recidiva aumenta para 60 a 80%.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO
Em cerca de 20% dos casos de pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a doença pulmonar pré-existente localizada ou generalizada, o que faz com que esses casos apresentem maior gravidade, e evolução para insuficiência respiratória. A faixa etária acometida é de pacientes com mais de 45 anos, com algum comprometimento prévio da função pulmonar. Os índices de recidiva do pneumotórax secundário é similar ou mais alto que os do pneumotórax primário.
Principais causas:
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) constitui a doença pulmonar mais frequentemente associada ao pneumotórax espontâneo secundário, com maior pico de incidência entre as idades de 45 a 65 anos. O pneumotórax espontâneo em pacientes com DPOC severa têm uma mortalidade de cerca de 20%.
  • Tuberculose tanto em fase inflamatória como em pacientes com doença cavitária avançada. Sintomas como tosse, expectoração, queda de estado geral, febre e perda de peso geralmente precedem o início do pneumotórax ou o aparecimento pneumotórax por muitos meses.
  • Neoplasias malignas primárias ou metatáticas, com destaque para os sarcomas.

  • Pneumotórax espontâneo catamenial, associado à endometriose torácica, ocorre nos periodos de menstruação. Tem sua maior incidência no grupo etário entre a 3ª e 4ª décadas da vida, acometendo em 90% dos casos o pulmão direito.

  • Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) onde o pneumotórax ocorre geralmente associado a quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii. Cerca de 6% dos pacientes com AIDS e pneumocistose apresentam pneumotórax, sendo a mortalidade elevada, neste subgrupo de pacientes.

  • Doenças do tecido conjuntivo:·artrite reumatóide, espondilite anquilosante, polimiosite, dermatomiosite, esclerodermia e síndrome de Marfan.

PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

O colapso do pulmão decorre de uma lesão física da pleura como resultado de ferimento por arma de fogo ou arma branca, acidentes automobilísticos, mergulho em águas profundas ou pode ocorrer em procedimentos médicos que acidentalmente permitem a entrada de ar no espaço pleural. Os procedimentos médicos com alto risco de gerar pneumotórax incluem a biópsia transbrônquica, a biópsia pleural, a toracocentese, a colocação de sonda torácica, anestesia intercostal com agulha e a esofagoscopia. A incidência estimada é de 3 em 1.000 pacientes.
Dividimos o pneumotórax traumático em 2 grupos:

ABERTO:

- com lesão de continuidade para a pele, exemplos: ferimentos por arma branca ou por arma de fogo.

FECHADO:

- sem lesão de continuidade externa, exemplos: contusões torácicas e acidentes de mergulho.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO (de tensão ou pressão positiva)


Na sua origem esta a formação de mecanismo de válvula numa fístula broncopleural permitindo que o ar entre, porém não saia do espaço pleural, o que faz com que a pressão dentro do espaço se eleve acima da atmosférica, resultando em colapso completo do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto.Embora possa surgir após pneumotórax espontâneo, é mais frequente em pneumotórax traumático, ou em doentes sob ventilação mecânica. É uma situação grave, com alta taxa de mortalidade, que impõe atuação médica imediata.


PNEUMOTÓRAX INDUZIDO


O ar pode ser usado para reposicionar líquidos como um preparatório na toracoscopia ou, raramente para melhor visualização radiológica de massas ou estruturas intratorácicas, visto nos dias atuais dispormos de recursos diagnósticos por imagem que tornaram esta técnica obsoleta.

SINAIS E SINTOMAS

Dependem da etiologia, do volume do pneumotórax, de doença pulmonar pré-existente e da capacidade ventilatória do paciente.

  • Assintomático
    · 15% dos casos de pneumotórax espontâneo
  • Dor : é o sintoma mais freqüente
    · Súbita de grande intensidade ou progressiva
    · Do tipo pleuritica

  • Dispnéia: segue a dor como segunda maior queixa pelos pacientes

  • Tosse seca
  • Outros sintomas menos freqüentes são:
    · Ortopnéia
    · Tosse seca
    · Hemoptise
    · Fadiga fácil
    · Taquicardia
    · Cianose

EXAME FÍSICO

Inspeção:

  • Devem ser observadas a freqüência e o padrão das respirações, assim como a profundidade e a simetria das expansões pulmonares.
    Os principais achados semiológicos se dão no hemitórax comprometido.
    A visualização do tórax pode ser normal ou apresentar, abaulamento dos espaços intercostais quando o volume de ar interpleural é grande.

Palpação:

  • a expansibilidade pode estar diminuída

  • o frêmito toracovocal está diminuído ou ausente.

Percussão:

  • hipersonoridade ou som timpânico.

Ausculta:

  • murmúrio vesicular diminuído ou ausente.
  • ressonância vocal diminuída.

Conforme a gravidade do quadro, observamos ainda:

  • Cianose
  • Sinal de Hamman - crepitações grosseiras sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório, quando há presença de ar no mediastino (pneumomediastino)
  • Queda progressiva do nível de consciência
  • Choque
  • Pacientes com pneumotórax hipertensivo apresentam-se inicialmente agitados evoluindo com queda progressiva do nível de consciência , cianose, com importante insuficiência respiratória. Encontram-se taquicárdicos com pulso filiforme e hipotensos ou mesmo chocados. As veias jugulares estão distendidas e a palpação da traquéia mostra desvio para o hemitórax sadio. Tanto a traquéia como a ponta do coração O ictus cordis também estará desviado para o lado são.

Referências
1.Leão, LEV . Tratamento do Pneumotórax Espontâneo – Evidencias Atuais. Revista Diagnostico & Tratamento ( no prelo – 03/98)
2.Pires,MTB;Erazo,Manual de Urgência e Emergências em Pronto-Socorro. 6ª edição.
3.Harrison,Medicina Interna, 17ª edição, Rio de janeiro: McGraw Hill Interamericana do Brasil, 2008: vII:1658-1671.
4.PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2009.

Autores: Alessandro Bizzotto, Amanda Muniz, Bruna Natal, Lorenna Belladonna, Marina Hermsdorff, Natasha Geisel, Roberta Cunha, Viviane Zuquim. Alunos do 5º período da Faculdade de Medicina da Fundação Técnica Educacional Souza Marques, Cadeira de Semiologia, Departamento de Clínica Médica.
Orientador: Eraldo dos Santos, professor de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM

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