SEMIOLOGIA DA TIREÓIDE

Semiologia da Tireóide

1. Introdução
Localizada na região anterior do pescoço, abaixo da cartilagem cricóide, intimamente aderida à traquéia, cercada nas laterais pelos músculos esterno-cleido-mastóideo, esterno-hiódeo, esterno-tireóideo e vasos carotídeos. Composta por dois lobos interligados pelo istmo assume conformação semelhante à letra H. Seu peso, em um adulto normal, é estimado entre 20-30 gramas.
Obs: em cerca de 15% da população há presença de 3º lobo, denominado de lobo piramidal.(figura 1)

figura 1

Órgão glandular, de secreção endócrina, responsável pela síntese, armazenamento e liberação dos hormônios tireoideanos, T3 e T4, cuja produção é controlada através de mecanismo de feedback negativo sobre o eixo hipotálamo (TRH)-hipofisário (TSH).

(figura 2 e quadro1)
Sua principal ação é anabólica e se dá sobre a maior parte dos tecidos do organismo, possuidores de receptores dos hormônios tireoideanos, sendo assim capaz de interferir sobre o metabolismo celular de quase todos os órgãos.
As principais doenças que acometem a tiróide costumam cursar com manifestações de hiper ou hipofunção do órgão.

figura 2

quadro 1

2. Anamnese
Cada elemento da anamnese é de especial importância no diagnóstico das afecções tireoideanas:
2.1- Identificação:
- sexo: as doenças da tireóide acometem mais as mulheres.
- idade: bócio multinodular incide predominantemente após a quarta década de vida.
- naturalidade e a procedência: regiões de dieta com baixa ingesta de iodo, e bócio endêmico.
- profissão: trabalhadores que manipulam materiais iodados, e hipertireoidismo factício.

2.2- História da Doença Atual:
As patologias da tiróide manifestam-se por sinais e sintomas locais e gerais. Podemos dividi-los em dois grupos: de hipofunção e de hiperfunção da glândula, sendo resultante de um maior ou menor metabolismo basal.

§ Manifestações locais:
Independente de aumento ou diminuição de função, destacamos:
- Dor - piora com a deglutição e/ou palpação, irradiada para mandíbula ou ouvidos, acompanhados pelo aumento da glândula.
- Disfonia ou rouquidão - compressão do nervo recorrente laríngeo, localizado entre a traquéia e a glândula.
- Disfagia - Devido ao aumento da glândular pode ocorrer compressão do esôfago.
- Dispnéia – é rara, ocorrendo por compressão da traquéia

§ Manifestações gerais:
a/ Hipertiroidismo
Têm como base o aumento do metabolismo basal:
- Sudorese excessiva
- Febre.
- Diarréia.
- Perda ponderal.
- Fraqueza muscular.
- Palpitações.
- Alterações no ciclo menstrual na mulher.
- Perda da libido e ginecomastia no homem.
- Ansiedade, inquietação e irritabilidade.
- Tremores finos das mãos.
- Exoftalmia.( figura 3)
- Pele: fina, sedosa, úmida e quente.
- Fâneros: unhas descoladas do leito (onicólise - unhas de Plummer).
Os cabelos são finos e lisos.

figura 3

b/ Hipotiroidismo
Decorrem da diminuição do metabolismo basal.
- Ganho de peso
- Lentidão do movimento e do raciocínio
- Hipersensibilidade ao frio
- Cansaço
- Constipação
- Diminuição da sudorese
- Fácies mixedematosa(figura 4)
- Enoftalmia
- Macroglossia
- Edema de membros inferiores e periorbital
- Diminuição da libido e ginecomastia.
- Amenorréia
- Neuro-Psiquicos: fácies apática, desatenção e desleixo, bradilalia
(fala lenta), parestesias.
- Pele e mucosas: podem estar hipocoradas, pele ressacada, áspera e descamativa.
- Fâneros: pelos e cabelos, secos, rarefeitos, sem brilho e quebradiços, fragilidade ungueal.
Observações:
• Fatores desencadeantes: gestação, puberdade, traumas emocionais, físicos e infecções.
• Uso de substâncias iodadas (xaropes, contrastes), medicamentos (amiodarona, carbonato de lítio e outros).

figura 4

2.3- História Patológica Pregressa:
Antecedentes clínicos: diagnóstico prévio de hipo ou hipertiroidismo e
irregularidade de tratamento e/ou acompanhamento.
Antecedentes cirúrgicos (tireoidectomia): relaciona-se com quadros de mixedema e coma mixedematoso.

2.4- História Familiar:
Na historia familiar é comum à presença de outros membros diretos da família acometidos por doença tireoideana.

3. Inspeção
Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes emagrecidos. É melhor visualizada com a extensão do pescoço associada a deglutição (por ser fixa à fáscia pré-traqueal, é deslocada para cima na deglutição)
O aumento do volume da glândula é denominado bócio.
Observar a simetria glandular: aumentos simétricos sugerem bócio difuso e os assimétricos bócio nodular.(figura 5)

figura 5

4. Palpação
Pode ser realizada anterior ou posterior ao paciente:
§ Anterior:
A posição de exame do paciente: sentado frente ao examinador, com a cabeça em discreta flexão anterior.
a. localizando a glândula: identificar as cartilagens tireóidea e cricóide e localizar o istmo, situado logo abaixo desta última. Posiciona-se o polegar direito horizontalmente, abaixo da cartilagem cricóide, solicitando ao paciente que degluta, permitindo com a movimentação a percepção do istmo, cuja consistência é elástica e a largura gira em torno de 0.5 cm.( figura 6)

figura 6

b. palpando os lobos: o examinador posiciona-se anterior e a direita do paciente. Localizado o istmo, posicionamos verticalmente os dedos polegar e indicador da mão direita, um em cada lado da traquéia e solicitamos ao paciente que degluta,movimentando assim a glândula, que será perceptível bilateralmente ao passar pelos dedos.
A palpação dos lobos deve também ser realizada individualmente, da seguinte forma: (figura 7)
- para o lobo direito, nos posicionamos anterior e a esquerda do paciente e com os dedos indicador e médio da mão esquerda justapostos e horizontalizados, ordenamos ao paciente que degluta.
- para o lobo esquerdo, nos posicionamos anterior e a direita do paciente e com os dedos indicador e médio da mão direita procedemos a mesma seqüência anterior.

- palpação anterior bimanual (figura 8)

figura 7

figura 8

§ Posterior (figura 9 e 10)
Deve ser realizada com paciente sentado e o examinador por trás do mesmo. O paciente então flete a cabeça ântero-lateralmente, para descontrair o músculo esternocleidomastóideo, e em seguida é feita à palpação dos lobos da tireóide e do istmo.

figura 9

figura 10

Elementos a serem avaliados durante a palpação:
Volume - Aproximadamente 3-5 cm (os lobos, sendo o direito um pouco maior) e istmo com diâmetro de 0,5 cm.
Consistência - Normalmente de consistência elástica, a presença de áreas mais firmes pode indicar nodulações ou processos neoplásicos.
Dor - Normalmente indolor a palpação. Quando dolorosa pode ser indicativo de processo inflamatório primário ou secundário.
Superfície - Normalmente lisa perdendo essa característica quando da presença de nódulos.
Mobilidade - Normalmente móvel à deglutição pode perder ou ter diminuído a mobilidade em processos neoplásicos.
Pulsações - Dependem da transmissão das pulsações das carótidas, pela proximidade anatômica.
Frêmitos - Ocorrem pela interrupção do fluxo laminar ocasionado pelo aumento da velocidade circulatória na glândula.

5) Ausculta

Deve sempre ser pesquisado, principalmente quando ha aumento da glândula tireóide. Posiciona-se o tambor do estetoscópio sobre a pele de projeção da glândula.
Normalmente ausculta-se somente a pulsação das artérias carótidas, mas quando há aumento da velocidade do fluxo circulatório na tireóide pode-se auscultar um sopro contínuo. Indicativo de hiperfunção da glândula tireóidea.

§ Sinal de Pemberton
O bócio multinodular pode causar compressão da traquéia e quando retroesternal (bócio mergulhante) compressão da veia cava superior. O sinal de Pemberton surge , nestes pacientes, quando elevamos os braços do mesmo acima da cabeça, manobra esta que pode fazer com que o paciente fique dispnéico, apresente estridor, as veias do pescoço se distendam e haja pletora facial, pela suspensão do mediastino superior e do bócio comprimindo os vasos adjacentes. (figura 11)

figura 11

Referências bibliográficas:
1. Ramos Júnior, J. Semiotécnica da Observação Clínica : Síndromes Clínico-Propedêuticas.5ª edição . São Paulo, Sarvier, 1976
2. Ernest L. Mszzaferri, M. D. Endocrinology : A Review of Clinical Endocrinology: Editora Guanabara Koogan S. A., Rio de Janeiro, 1978.
3. Porto Celeno,C. Semiologia Médica. 5ª edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 2005
4. Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (1): 72-77.
5. Internet: site - www.medspain.com/pautas/hipotiroidismo.html

Autor: Diego Ribeiro Mattos, 7º periodo Medicina da FTESM.

Orientador: prof. Eraldo dos Santos, docente da cadeira de Clínica Médica e Semiologia da FTESM.