Melanoma subungueal

Um homem de 37 anos apresenta-se com a unha do grande artelho do pé direito de coloração marrom escuro. O quadro teve inicio há quatro anos quando notou um trecho linear pigmentado sob da unha e ao longo do tempo aumentou em extensão e adquiriu aspecto enegrecido . Há dois meses a pigmentação escura começou a envolver o hiponíquio e pregas ungueais proximais e laterais. O exame clinico do paciente a exceção da unha do halux direito era normal, nada digno de nota na história pessoal e familiar foram detectadas. Os resultados obtidos em testes laboratoriais de rotina encontravam-se dentro dos limites normais. Uma biópsia incisional da matriz ungueal mostrou melanócitos atípicos e células inflamatórias ao longo da camada basal da epiderme, os resultados foram compativeis com melanoma acrolentiginoso in situ. O melanoma subungueal, uma variante do melanoma acrolentiginoso, surge a partir da matriz ungueal, mais comumente no grande artelho ou no dedo polegar.
Sinal de Hutchinson na unha é um importante indício clínico de melanoma subungueal e caracteriza-se pela extensão do pigmento marrom ou preto a partir do leito ungueal, da matriz e placa ungueal para a cutícula adjacente e dobra ungueal proximal ou lateral. O paciente foi submetido a amputação do dedo polegar, permanece saudável oito anos após 8 anos da intervenção.

Sook Jung Yun, M.D., Ph.D.
Seong-Jin Kim, M.D., Ph.D.
Chonnam National University Medical School, Gwangju, South Korea
sjyun@chonnam.ac.kr

Referência:
n engl j med 364;18 - nejm.org, may 5, 2011

Melanoníquia Longitudinal: Aspectos Gerais Para Diagnóstico
Nilton Di Chiacchio
Médico Assistente da Clínica de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.
Prof. Adjunto da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro.

A melanoníquia longitudinal (ML) tem como causa o pigmento de melanina na placa ungueal. É mais freqüentemente observada em indivíduos melanodérmicos, indicando a relação da melanogêneseda unha com a cor da pele. A incidência de ML é significativamente maior em pessoas de pele escura quando comparado com brancos. Aproximadamente 100% dos negros americanos tem ML acima dos 50 anos, ocorrendo em 20% dos japoneses e freqüentemente observado em hispânicos. Em brancos a incidência é de 1%, embora recentes
estudos sugerem um aumento da incidência. A ML aumenta com a idade, existindo relatos da possibilidade de acometimento em crianças ou mesmo formas congênitas. O polegar, indicador e halux são os dedos mais atingidos, provavelmente refletindo a causa traumática para essa patologia.

Principais diagnósticos diferenciais:
_ hematoma subungueal;
_ corpos estranhos;
_ infecções fúngicas causadas pelo Trycophyton rubrum, Cândida humicola e Wangiella dermatitidis;
_ infecções bacterianas que produzem pigmentação;
_ drogas como hidroxiuréia,minociclina, fluconazol e o 3’-azidodeoxitimidina (AZT);
_ tumores, entre eles o carcinoma basocelular, a doença de Bowen e o carcinoma espinocelular;
_ gravidez
_ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, sendo independente da medicação (zidovudine), estando associada com melanodermia difusa e níveis elevados de alpha MSH;
_ Síndrome de Laugier-Hunziker (hiperpigmentação macular benigna da mucosa bucal e lábios e melanoníquia);
_ fatores como onicofagia, onicotilomania e friccional.
A importância do diagnóstico etiológico da ML é separar as lesões melanocíticas benignas (lentigos benignos, nevos, hiperplasia melanocítica benigna) e as de etiologia não melanocítica (hematomas, infecções fúngicas e bacterianas, farmacodermias etc.) da hiperplasia melanocítica atípica e melanoma subungueal.

Critérios de Diferenciação das Melanoníquias
1- Sinal de Hutchinson
O sinal de Hutchinson caracterizado pela coloração marrom ou preto no leito, matriz ou bordas ungueais não é patognomônico de melanoma, podendo estar ausente nessa condição. A certeza desse diagnóstico só é possível quando essa pigmentação está acompanhada de ulceração do leito e/ou granuloma. O sinal reflete o crescimento radial do tumor porém necessita de confirmação histopatológica sem o que torna-se um sinal apenas presuntivo. Pode aparecer em condições benignas denominado de "pseudo-sinal", na doença de Bowen ou por transparência nos nevos melanocíticos benignos da matriz ungueal.

2 – Regra do "ABCDEF"
Algumas tentativas de se estabelecer critérios de diferenciação clínicos são encontrados na literatura. Eyal (2000) relata que a regra do ABCD utilizada nos melanomas cutâneos não pode ser aplicada ao subungueal. Revisando os dados de literatura que tentam reunir informações capazes de identificar o melanoma subungueal, comparou os dados mais freqüentes e estabeleceu a regra do ABCDEF, como se segue:
A=Age (idade): maior freqüência na 5ª a 7ª década.
B=Black band: faixa marrom ou preta, com mais de 3 mm de largura, irregular
C=Change: Crescimento rápido.
D=Digit: dedo acometido por ordem decrescente de freqüência: Polegar >Halux > Indicador > Mínimo > Múltiplos.
E=Extension: Sinal de Hutchinson.
F=Family: História familiar.

3- Indagações
Baran, Berker e Drawber aconselham analisar as seguintes indagações:
_ As faixas pigmentadas afetam um ou múltiplos dedos?
_ Quais dedos (mãos/pés)?
_ O pigmento pode ser exógeno?
_ Um pododáctilo se sobrepõe a unha envolvida?
_ Há pigmentação periungueal (sinal de Hutchinson)?
_ O pigmento tem um bordo impreciso?
_ O tamanho da faixa aumenta com o tempo?
_ A faixa pigmentar atinge o bordo livre da unha?
_ Há um hematoma linear não migratório?
_ Há um corpo estranho?
Apesar das tentativas de se elucidar clinicamente as ML, o diagnóstico preciso só poderá ser feito por meio do estudo histopatológico. Para isso devemos conhecer as técnicas de biópsia do aparelho ungueal bem como suas melhores indicações específicas para cada caso.

Referência:
Chiacchio N; Melanoníquia Longitudinal: Aspectos Gerais Para Diagnóstico, Jornal da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica ano VII–abril, maio e junho/2002–Nº32