TUBERCULOSE MILIAR E GANGLIONAR

TUBERCULOSE MILIAR E GANGLIONAR EM PACIENTE HIV POSITIVO:
RELATO DE CASO

PAIVA, A.F.A*;  SILVA, D.R*; COSTA, F.S**; VIGNOLI, G**; FERREIRA, W.L***; SANTOS, E***; LOPES PONTES, E***.

*Residentes de Clinica Médica da 9ªenfermaria do HGSM-RJ
**Internos da Faculdade de Medicina da FTESM
***Docentes da Cadeira de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM



INTRODUÇÃO: A tuberculose(TB) miliar é uma enfermidade de extrema gravidade, decorrente de importante grau de comprometimento do sistema imunológico, resultando em uma disseminação hematogênica com agressão de múltiplos órgãos, presente em até 10% de pacientes HIV positivos. Esta apresentação é significativamente mais freqüentes entre os casos de tuberculose em presença da AIDS.(1)

OBJETIVO: Relatar o caso de paciente com TB miliar e ganglionar HIV positivo.

RELATO DO CASO: Homem de 41 anos queixa-se de inapetência, febre vespertina diária, sudorese noturna, tumefação em região cervical, perda ponderal de aproximadamente 3,5kg, dispnéia aos grandes e médios esforços e diarréia aquosa iniciados há 3 meses. Relata Relata gonorréia tratada há 1 ano. Etilista social, tabagista e usuário de cocaína há 20 anos. Ao exame: fácies de doença consumptiva, desidratado 3+/4+, hipocorado 3+/4+, taquipnéico, febril ao toque. Candidíase oral extensa e múltiplos gânglios palpáveis em cadeias cervicais anteriores e posteriores, submandibulares, submentoniana, axilares e inguinais, com aproximadamente 2 cm, indolores,móveis,superficiais, sem sinais flogísticos, flutuação ou fistulização. Diversos gânglios com 3 cm, endurecidos, aderidos a planos profundos, sem sinais flogísticos em cadeias cervicais posteriores e supraclaviculares. Aparelho respiratório: MVUA com roncos difusos. Hipóteses diagnosticas à admissão: Síndromes consumptiva e febril associadas à adenomegalia generalizada a esclarecer. Exames solicitados à admissão evidenciaram: anemia microcítica (VCM: 66,4) e hipocrômica (HCM: 22,1), com linfopenia, VHS 75 mm. Radiografia de tórax revela opacidades reticulo micro-nodulares difusas e cavitação de parede delgada em ápice de hemitórax esquerdo (foto 1).

A pesquisa de BAAR no escarro em 3 amostras foi positiva; Biópsia do linfonodo de cadeia cervical evidenciou área de necrose do tipo caseosa circundada por infiltração linfohistiocitária (foto 2).  Teste ELISA para HIV reator,confirmado atrás de imunofluorescência indireta e Western-blot. Baseados na história clínica, exame físico e exames complementares preliminares iniciamos a terapêutica com uso de nistatina tópica, sulfametoxazol-trimetoprim, esquema RIPE e hemotransfusão, considerando como hipóteses diagnósticas a pneumocistose e TB miliar/ganglionar associadas à possível imunodepressão pelo HIV. Paciente evoluiu com candidíase refratária ao tratamento tópico e quadro de anemia normocítica-normocrômica, sendo prescrito fluconazol 150 mg – dia e nova hemotransfusão. Após 12 dias diante da persistência do quadro de candidíase oral a dose de fluconazol foi ajustada para 300 mg- dia, durante 14 dias. 

Após 21 dias de uso do esquema RIPE a pesquisa de BAAR no escarro foi negativa, a radiografia de tórax evidenciava opacidades micronodulares dispersas por ambos campos pulmonares, porém com melhora evolutiva (foto 3), confirmando a eficácia do tratamento. Decorridos 34 dias do início do esquema RIPE iniciamos a terapia antirretroviral com AZT + 3 TC + Efavirenz. Após 66 dias de internação hospitalar paciente apresentava-se afebril, com ganho ponderal de 9 kilogramas, normorexia, diminuição progressiva de gânglios palpáveis e controle de lesões orais. Recebeu alta do Serviço com encaminhamento à unidade de saúde da família para acompanhamento.

CONCLUSÃO: Quando TB doença é diagnosticada em pacientes HIV positivos o regime de tratamento anti-TB deve ser iniciado imediatamente. Esta abordagem promove morte rápida do bacilo da tuberculose, impede o surgimento de resistência a fármacos, e diminui o período de contágio (2). Chamamos atenção para o diagnóstico eminentemente clínico da síndrome da imunodeficiência adquirida, ratificando que a terapia anti-retroviral não representa uma emergência.

REFERÊNCIAS:

1- KERR-PONTES, Ligia R. S.; OLIVEIRA, Fabíola A. S.  and  FREIRE, Cristina A. M.. Tuberculose associada à AIDS: situação de região do Nordeste brasileiro. Rev. Saúde Pública [online]. 1997, vol.31, n.4, pp. 323-329. ISSN 0034-8910.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101997000400001. 

2- Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. March 24, 2009 / 58(Early Release);1-198.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr58e324a1.htm?s_cid=rr58e324a1_e   

Trabalho apresentado no VIII Congresso de Clinica Médica do Estado do RJ