RESUMO
A cardiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional), também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, síndrome do coração partido e, no Japão, síndrome de takotsubo, é caracterizada pela presença de movimento discinético transitório da parede anterior do ventrículo esquerdo, com acentuação da cinética da base ventricular.
O curso clínico da cardiomiopatia de takotsubo pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas, sendo a cineangiocoronariografia realizada para distinguir as duas condições na fase aguda.
Relato do Caso
Exames laboratoriais evidenciaram elevação das enzimas cardíacas (tab. 1), e a radiografia de tórax revelou congestão pulmonar e sombra cardíaca normal.
A paciente evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória, sendo necessárias a administração de aminas vasoativas e a utilização de suporte ventilatório. 
Após 48 horas, a paciente apresentou melhora clínica significativa, com descontinuidade progressiva das aminas e desmame da ventilação mecânica.
Depois de 72 horas de evolução do quadro foi realizada ecocardiografia, que demonstrou acinesia e dilatação da ponta do ventrículo esquerdo, com função sistólica preservada e disfunção diastólica leve por déficit de relaxamento.
A paciente recebeu alta no nono dia de internação, e estava estável em uso de aspirina, estatina e inibidor da enzima conversora da angiotensina. Retornou para avaliação ambulatorial 15 dias após a alta, quando nova ecocardiografia demonstrou cinética tanto global como segmentar preservada.
Discussão
A cardiomiopatia de takotsubo, uma nova síndrome cardíaca, caracteriza-se por disfunção transitória do ventrículo esquerdo com dor torácica, alterações eletrocardiográficas e liberação discreta de enzimas mimetizando infarto agudo do miocárdio1. A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesia do segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilha utilizada no Japão para pegar polvo).
A síndrome descrita apresenta, como peculiaridade, o fato de seu desencadeamento estar ligado a alguns fatores bastante variáveis, sendo um deles o estresse. Todas as situações de estresse apresentam elevação das catecolaminas, que também podem ser causa de disfunção ventricular, como no feocromocitoma2.
Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada tem sido proposta como um fator central na fisiopatologia. Pacientes com takotsubo têm maiores níveis de catecolaminas que pacientes com infarto com a mesma classe Killip. Diferenças regionais na sensibilidade ou na inervação adrenérgicas devem explicar apresentações clínicas diferentes e alterações segmentares. Finalmente, algumas investigações têm sugerido que o espessamento septal é um fator primordial na fisiopatologia da síndrome pela divisão do ventrículo esquerdo, o que resulta em balonamendo no ápice, promovendo um disparo secundário para liberação adrenérgica3.
Precipitada por forte estresse emocional, é mais comum em mulheres com idade variando entre 60 e 75 anos, como o caso em questão4. O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes apresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas5.
No eletrocardiograma, observa-se que a relação entre supra do segmento ST de V4-5 e supra do segmento ST de V1-3 é significativamente alta, além de o intervalo QTc ser mais longo. A ausência de alterações recíprocas e de anormalidade na Q e a relação ST V4-6/V1-3 > 1 demonstram alta sensibilidade e alta especificidade para o diagnóstico6.
Os exames laboratoriais revelam elevação de troponina T e, menos freqüentemente, da CK-MB.
Foi descrita, recentemente, uma variante do balonamento ventricular esquerdo transitório, na qual somente o médio ventrículo é afetado, com hipercontratilidade dos segmentos basal e apical, chamada de takotsubo reverso7. A explicação para essa nova variante permanece tão incerta quanto aquela para a doença padrão. Especula-se que seja reflexo de uma variação temporal na resolução do processo, embora esse fato não explique a hipercontratilidade do segmento apical.
A ausência de coronariopatia obstrutiva significativa e a reversibilidade da disfunção do ventrículo esquerdo são conceitos importantes para o diagnóstico, com restauração da função ventricular até 18 dias do início dos sintomas, em média8.
No caso em questão, a paciente, menopausada, após forte abalo emocional, evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória por edema agudo dos pulmões, apresentando melhora significativa em 48 horas. Cineangiocoronariografia sem lesões significativas nas coronarias e ventriculografia mostrando balonamento apical do ventrículo esquerdo.
Conclusão
No caso relatado, a evolução tanto clínica como ecocardiográfica, com resolução da alteração da contração segmentar, confirma o diagnóstico.
A despeito da gravidade da doença aguda, a síndrome é transitória e o tratamento é essencialmente baseado em medidas de suporte hemodinâmico.
Referências
1. Ishikawa K. " Takotsubo" cardiomyopathy: a syndrome characterized by transient left ventricular apical ballooning that mimics the shape of bottle used for trapping octopus in Japan. Intern Med. 2004; 43 (4): 275-6.
2. Sousa JM, Knobel M, Buchelle G, Sousa JA, Fisher CH, Born D, et al. Transient ventricular dysfunction (Takotsubo cardiomyopathy). Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (4): 340-2.
3. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ, De Pauw M, Gillebert TC. Transient stress-induced cardiomyopathy with an " inverted Takotsubo" contractile pattern. Mayo Clin Proc. 2006; 81 (11): 1499-502.
4. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004; 141: 858-65.
5. Reeder GS. Stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy. [Acesso em 2005 Sept 7]. Disponível em: http://www.uptodate.com/.
6. Ogura R, Hiasa Y, Takahashi T, Yamaguchi K, Fujiwara K, Ohara Y, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with " Takotsubo" cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J. 2003; 67 (8): 687-90.
7. Hurst RT, Askew JW, Reuss CS, Lee RW, Sweney JP, Fortuin FD, et al. Transient midventricular ballooning syndrome: a new variant. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 579-83.
8. Vasconcelos JT, Martins S, Sousa JF, Portela A. Takotsubo cardiomyopathy: a rare cause of cardiogenic shock simulating acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (2):128-30.
Artigo publicado em: Arq. Bras. Cardiol. v.90 n.1 São Paulo jan. 2008
Acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/
Artigo publicado referendado pelo Dr. Luiz Felipe Ferraccioli, Staff da Clinica Médica da Policlínica Piquet Carneiro-UERJ
Síndrome do coração partido (Síndrome de Takotsubo) induzida por ecocardiograma de estresse com dobutamina. Arq. Bras. Cardiol., Jul 2009, vol.93, no.1, p.e5-e7.
Disponivel em: http://www.arquivosonline.com.br/2009/9301/pdf/9301014.pdf
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