Gota

Considerações
Reconhecida há séculos a gota é uma doença metabólica, decorrente de alteração no metabolismo do ácido úrico, manifesta por processo inflamatório articular.
A evidência mais antiga da doença foi encontrada no Egito onde se evidenciou a presença de tofos no hálux de múmias. Hipócrates deixou a primeira referência escrita sobre a gota, no século V a.C.
A doença sempre foi vista como condição que aflige ricos e poderosos, glutões e beberrões (Celsus - século I), sendo denominada de “Doença dos Reis”. Em 1854, Garred estabeleceu vinculação patogênica da gota com os uratos.
Classicamente, se apresenta em crises de mono ou oligoartrite, com intervalos de meses ou anos entre elas, podendo algumas vezes se manifestar em uma única crise na vida. Em alguns casos pode progredir para uma forma crônica de poliartrite com deformidade osteoarticular e perda parcial ou total da capacidade funcional da articulação acometida.
Podem coexistir nefrolitíase e disfunção renal. Dados epidemiológicos também sugerem sua associação com outros distúrbios metabólicos, como dislipidemia, resistência insulínica e hiperglicemia, síndrome plurimetabólica propriamente dita e, em última análise, com hipertensão arterial (HA) e doença cardiovascular, o que caracteriza a gravidade potencial dessa doença e a necessidade do controle dos níveis uricemicos.

Epidemiologia
Acomete principalmente os homens, numa proporção de 20:1, incidindo dos 30 aos 60 anos com pico aos 40 anos. Nas mulheres ocorre preferencialmente após a menopausa.
A prevalência da gota na população adulta geral (30 anos) é de 0,2 a 0,3%. Em indivíduos acima dos 40 anos, 1,5% são afetados (2,8% em homens e 0,4% em mulheres).
Existe uma forte influência hereditária na transmissão da gota, sendo verificada a presença de antecedentes familiares em 38 a 80% dos pacientes.
Resumindo o típico paciente com gota é um homem de meia idade (cerca de 1 a 2% dos homens em países ocidentais), obeso, hipertenso e por vezes diabético, que usualmente apresenta consumo aumentado de bebidas alcoólicas, sendo considerada como a forma de artrite mais freqüente nesta população. Em indivíduos com esse perfil, também se espera maior prevalência de insuficiência coronariana. Historicamente entende-se que pacientes com gota têm risco aumentado de aterosclerose, mas até então nenhum estudo pôde avaliar com objetividade qual a magnitude dessa associação.

Hiperuricemia assintomática
Caracteriza-se por indivíduos em que ocorrem níveis elevados de ácido úrico sérico porém sem qualquer manifestação de doença. O ácido úrico é um produto normal do catabolismo das purinas, encontra-se em concentrações de até 7 mg/100 ml no soro, sendo excretado basicamente pelo rim. Acima desses níveis aumenta progressivamente a possibilidade de deposito nos tecidos sob a forma de cristais.
Por esse motivo, define-se como hiperuricemico o indivíduo com nível sérico de ácido úrico superior a 7 mg/100 ml. A hiperuricemia ocorre em 10% da população masculina acima dos 40 anos, sendo também observada em mulheres principalmente após a menopausa e também em homens mais jovens, porém numa freqüência menor.
Indivíduos hiperuricêmicos têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, porém a maioria é assintomática.

Quadro clínico
A gota pode ter seu espectro clínico dividido da seguinte forma:
- Artrite gotosa aguda
- Período intercrítico
- Gota tofácea crônica

Artrite gotosa aguda
É uma das manifestações clínicas mais características dentro da reumatologia. A crise aguda da gota manifesta-se por uma artrite, quase sempre monoarticular de início repentino e rápido desenvolvimento de dor intensa, edema aumento de temperatura e eritema, por vezes violáceo. Este quadro tem duração de 3 a 10 dias.
As articulações mais comumente afetadas são:
Primeira metatarsofalangeana, nesse local a artrite denomina-se podagra(fig.1) sendo a localização mais típica da gota, envolvida em 50% dos casos na crise inicial e em 90% dos portadores de gota no evoluir da doença. Os joelhos, tornozelos e tarso, interfalangeanas e outras metatarsofalangeanas são acometidas em membros inferiores.
Em membros superiores acomete cotovelos, interfalangeanas, metacarpofalangeanas (denomina-se de quiragra quando acomete primeira ) e punhos.

fig.1: podagra

A poliartrite como primeira crise ocorre em apenas 2 a 5% dos casos.

Antecedendo e durante as crises pode ocorrer irritabilidade, febre e poliúria.
Dentre os fatores desencadeantes da crise aguda estão: ingestão de bebida alcoólica uso de drogas como diuréticos, tuberculostáticos e salicilatos; quimioterapia, trauma, infecção, cirurgias, estresse emocional, excessos dietéticos, fase inicial ou interrupção de terapêutica úrico-redutora.
Gota intercrítica e ataques recorrentes
Os pacientes ficam assintomáticos após os primeiros ataques agudos, inclusive sem nenhuma seqüela articular na maioria das vezes. Muitos apresentam uma única crise durante a vida inteira. Outros apresentam mais 2 ou 3 crises, porém a evolução mais caractrística é dos que apresentam vários ataques que tendem a se tornarem mais longos e a envolverem mais articulações.
Em alguns casos o indivíduo entra numa fase poliarticular crônica com dor nos períodos intercríticos e alterações persistentes ao exame físico e radiológico articular.

Gota tofácea crônica
Caracteriza-se pelo achado de tofos (depósitos de urato) em vários tecidos principalmente subcutâneo periarticular e articular em pacientes com doença de longa evolução, após muitos surtos de artrite(fig. 2).
O intervalo entre o primeiro surto e o surgimento de tofos é variável, porém em média é de 11 anos. Antes da terapêutica úrico-redutora, 50 a 70% dos pacientes desenvolvia tofos, cifras que cairam para 17% após o uso dos mesmos. São mais freqüentemente encontrados nas topografias: bursa olecraneana no cotovelo, superfície ulnar de antebraços, punhos, tendão de Aquiles, mãos e pés principalmente na região dorsal, joelhos, tornozelos, e pavilhões auriculares. Podem atingir grandes dimensões em pacientes não tratados. Alguns destes pontos são áreas de atrito freqüente, não tendo relação articular, como por exemplo, o pavilhão auricular(fig.3).

fig.2: gota tofácea deformante e incapacitante

fig.3: tofos em pavilhão auditivo