Esofagectomia: caso clinico

Paciente de 52 anos foi internado com intoxicação alcoólica, letargia e anorexia, apresentando hiponatremia como achado complementar.
Ele tinha uma história pregressa de esofagogastrectomia total com anastomose jejunal há 20 anos, devido a lesão necrótica por ingestão de produto de limpeza contendo lixívia (também designada de potassa cáustica ou hidróxido de potássio, é uma solução aquosa de carácter básico, de hidróxidos, carbonatos e sulfuretos de metais alcalinos). Além disso, havia um histórico de abuso de álcool e disfagia.
Ao exame físico, movimentos peristálticos eram visíveis na área do esterno onde o jejuno foi interposto para reestabelecer o transito digestivo (vídeo).
A esofagectomia pode ser necessária devido à lesão esofágica cáustica ou câncer e, muitas vezes exige a interposição do estômago. Caso o estômago não esteja disponível, como neste paciente, segmentos do cólon ou intestino delgado podem ser utilizados. No momento da esofagogastrectomia inicial do paciente, uma abordagem pré-esternal foi utilizada para a anastomose final, ao invés de uma abordagem transtorácica ou subesternal, que são mais comumente realizadas. Como consequência da alteração da anatomia, os pacientes que se submeteram a esse procedimento apresentam muitas vezes disfagia, esvaziamento gástrico rápido (síndrome de dumping), distúrbios hidroeletróliticos, e obstrução.
O paciente em questão foi tratado com reposição hidroeletrolitica, suplemento multivitamínico, e a retomada de uma dieta oral obtendo alta com recuperação completa.

Referência:
NEJM, Volume 362:e68,June 17, 2010; Number 24

Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo)

RELATO DE CASO

Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo)

Alessandra Edna Teófilo Lemos; Antonio Luiz Junior Araújo; Michely Teófilo Lemos; Lucia de Souza Belém; Francisco Juarez C. Vasconcelos Filho; Raimundo Barbosa Barros

Hospital de Messejana - Fortaleza, CE - Brasil

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RESUMO

A cardiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional), também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, síndrome do coração partido e, no Japão, síndrome de takotsubo, é caracterizada pela presença de movimento discinético transitório da parede anterior do ventrículo esquerdo, com acentuação da cinética da base ventricular.
O curso clínico da cardiomiopatia de takotsubo pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas, sendo a cineangiocoronariografia realizada para distinguir as duas condições na fase aguda.

Palavras-chave: Estresse psicológico / complicações, cardiopatias, sindrome de Takotsubo.

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Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, admitida com dor precordial típica iniciada após forte estresse emocional (presenciar homicídio do esposo), dispnéia grave e sinais de baixo débito (palidez e hipotensão).

Ao exame físico, a paciente encontrava-se em estado de torpor, com palidez acentuada. À ausculta cardíaca, foram observadas bulhas rítmicas e taquicardia e à ausculta pulmonar, crepitações em até dois terços inferiores dos campos pulmonares. A paciente apresentava pressão arterial de 77 x 30 mmHg, freqüência cardíaca de 80 bpm, freqüência respiratória de 32 irm e temperatura corporal de 37°C, sem antecedentes relevantes.

A eletrocardiografia realizada na admissão revelou supradesnivelamento do segmento ST em parede ínfero-lateral (fig. 1).

Exames laboratoriais evidenciaram elevação das enzimas cardíacas (tab. 1), e a radiografia de tórax revelou congestão pulmonar e sombra cardíaca normal.

A paciente evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória, sendo necessárias a administração de aminas vasoativas e a utilização de suporte ventilatório.

Encaminhada ao laboratório de hemodinâmica, o estudo das coronárias não demonstrou obstruções significativas e a ventriculografia esquerda evidenciou aneurisma da parede anterior em forma semelhante a takotsubo ou halteres (fig. 2).

Após 48 horas, a paciente apresentou melhora clínica significativa, com descontinuidade progressiva das aminas e desmame da ventilação mecânica.

Depois de 72 horas de evolução do quadro foi realizada ecocardiografia, que demonstrou acinesia e dilatação da ponta do ventrículo esquerdo, com função sistólica preservada e disfunção diastólica leve por déficit de relaxamento.

A paciente recebeu alta no nono dia de internação, e estava estável em uso de aspirina, estatina e inibidor da enzima conversora da angiotensina. Retornou para avaliação ambulatorial 15 dias após a alta, quando nova ecocardiografia demonstrou cinética tanto global como segmentar preservada.

Discussão

A cardiomiopatia de takotsubo, uma nova síndrome cardíaca, caracteriza-se por disfunção transitória do ventrículo esquerdo com dor torácica, alterações eletrocardiográficas e liberação discreta de enzimas mimetizando infarto agudo do miocárdio¹. A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesia do segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilha utilizada no Japão para pegar polvo).

A síndrome descrita apresenta, como peculiaridade, o fato de seu desencadeamento estar ligado a alguns fatores bastante variáveis, sendo um deles o estresse. Todas as situações de estresse apresentam elevação das catecolaminas, que também podem ser causa de disfunção ventricular, como no feocromocitoma².

Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada tem sido proposta como um fator central na fisiopatologia. Pacientes com takotsubo têm maiores níveis de catecolaminas que pacientes com infarto com a mesma classe Killip. Diferenças regionais na sensibilidade ou na inervação adrenérgicas devem explicar apresentações clínicas diferentes e alterações segmentares. Finalmente, algumas investigações têm sugerido que o espessamento septal é um fator primordial na fisiopatologia da síndrome pela divisão do ventrículo esquerdo, o que resulta em balonamendo no ápice, promovendo um disparo secundário para liberação adrenérgica³.

Precipitada por forte estresse emocional, é mais comum em mulheres com idade variando entre 60 e 75 anos, como o caso em questão⁴. O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes apresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas⁵.

No eletrocardiograma, observa-se que a relação entre supra do segmento ST de V4-5 e supra do segmento ST de V1-3 é significativamente alta, além de o intervalo QTc ser mais longo. A ausência de alterações recíprocas e de anormalidade na Q e a relação ST V4-6/V1-3 > 1 demonstram alta sensibilidade e alta especificidade para o diagnóstico⁶.

Os exames laboratoriais revelam elevação de troponina T e, menos freqüentemente, da CK-MB.

Foi descrita, recentemente, uma variante do balonamento ventricular esquerdo transitório, na qual somente o médio ventrículo é afetado, com hipercontratilidade dos segmentos basal e apical, chamada de takotsubo reverso⁷. A explicação para essa nova variante permanece tão incerta quanto aquela para a doença padrão. Especula-se que seja reflexo de uma variação temporal na resolução do processo, embora esse fato não explique a hipercontratilidade do segmento apical.

A ausência de coronariopatia obstrutiva significativa e a reversibilidade da disfunção do ventrículo esquerdo são conceitos importantes para o diagnóstico, com restauração da função ventricular até 18 dias do início dos sintomas, em média⁸.

No caso em questão, a paciente, menopausada, após forte abalo emocional, evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória por edema agudo dos pulmões, apresentando melhora significativa em 48 horas. Cineangiocoronariografia sem lesões significativas nas coronarias e ventriculografia mostrando balonamento apical do ventrículo esquerdo.

Conclusão

No caso relatado, a evolução tanto clínica como ecocardiográfica, com resolução da alteração da contração segmentar, confirma o diagnóstico.

A despeito da gravidade da doença aguda, a síndrome é transitória e o tratamento é essencialmente baseado em medidas de suporte hemodinâmico.

Referências

1. Ishikawa K. " Takotsubo" cardiomyopathy: a syndrome characterized by transient left ventricular apical ballooning that mimics the shape of bottle used for trapping octopus in Japan. Intern Med. 2004; 43 (4): 275-6.

2. Sousa JM, Knobel M, Buchelle G, Sousa JA, Fisher CH, Born D, et al. Transient ventricular dysfunction (Takotsubo cardiomyopathy). Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (4): 340-2.

3. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ, De Pauw M, Gillebert TC. Transient stress-induced cardiomyopathy with an " inverted Takotsubo" contractile pattern. Mayo Clin Proc. 2006; 81 (11): 1499-502.

4. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004; 141: 858-65.

5. Reeder GS. Stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy. [Acesso em 2005 Sept 7]. Disponível em: http://www.uptodate.com/.

6. Ogura R, Hiasa Y, Takahashi T, Yamaguchi K, Fujiwara K, Ohara Y, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with " Takotsubo" cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J. 2003; 67 (8): 687-90.

7. Hurst RT, Askew JW, Reuss CS, Lee RW, Sweney JP, Fortuin FD, et al. Transient midventricular ballooning syndrome: a new variant. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 579-83.

8. Vasconcelos JT, Martins S, Sousa JF, Portela A. Takotsubo cardiomyopathy: a rare cause of cardiogenic shock simulating acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (2):128-30.

Artigo publicado em: Arq. Bras. Cardiol. v.90 n.1 São Paulo jan. 2008

Acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/

Artigo publicado referendado pelo Dr. Luiz Felipe Ferraccioli, Staff da Clinica Médica da Policlínica Piquet Carneiro-UERJ

Recomendamos também a leitura do arquivo abaixo:
Síndrome do coração partido (Síndrome de Takotsubo) induzida por ecocardiograma de estresse com dobutamina. Arq. Bras. Cardiol., Jul 2009, vol.93, no.1, p.e5-e7.
Disponivel em: http://www.arquivosonline.com.br/2009/9301/pdf/9301014.pdf

Transição epidemiológica da mortalidade por doenças circulatórias no Brasil

Antonio de Padua Mansur; Adriano Ibrahim A. Lopes; Desidério Favarato; Solange Desirée Avakian; Luíz Antonio M. César; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brasil

RESUMO

FUNDAMENTO: As doenças circulatórias (DC) são as principais causas de morte no Brasil, com predomínio das doenças cerebrovasculares (DCbV). Nos países desenvolvidos, predominam as doenças isquêmicas do coração (DIC).

OBJETIVO: Analisar a relação entre DCbV/DIC em homens e mulheres a partir de 30 anos.

MÉTODOS: As estimativas da população e os dados de mortalidade para DC, DIC e DCbV foram obtidos do Ministério da Saúde para o período entre 1980 e 2005. O risco de morte por DIC e DCbV por 100.000 habitantes e a relação entre DCbV/DIC foram analisados nas faixas etárias decenais a partir de 30 anos. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, usando como população padrão a população mundial de 1960.

RESULTADOS: Observou-se aumento exponencial do risco de morte por DIC e DCbV, com o aumento da faixa etária. DCbV foi a principal causa de morte no Brasil até 1996, quando passou a predominar a DIC. Foi observada redução de 33,25% no risco de morte por DC na população brasileira. Na região metropolitana de São Paulo, houve uma diminuição de 45,44%, entre 1980 e 2005. A relação DCbV/DIC foi maior nas mulheres mais jovens: de 2,53 em 1980 e 2,04 em 2005 para a população brasileira, e de 2,76 em 1980 e 1,96 em 2005 na região metropolitana de São Paulo, com decréscimo nas faixas etárias subsequentes. Nos homens, a relação DCbV/DIC foi próximo de <1 para todas as faixas etárias.

CONCLUSÃO: Observou-se, no Brasil, uma transição do risco de morte por DC, com predomínio atual das DIC.

leia e salve o artigo na integra, no link:

http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n5/a11v93n5.pdf

Vacina para o Vírus da Influenza e Mortalidade por Doenças Cardiovasculares na Cidade de São Paulo

Antonio de Padua Mansur, Desidério Favarato, José Antonio F. Ramires

RESUMO
FUNDAMENTO: A influência da vacinação contra o vírus da gripe na mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) é controversa.

OBJETIVO: Analisar a mortalidade por DCV antes e depois do início da vacinação contra a gripe na cidade de São Paulo. MÉTODOS: Analisou-se a mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), doenças cerebrovasculares (DCbV) e por causas externas (CE) na população da região metropolitana de São Paulo com idade > 60 anos, antes e depois do programa de vacinação contra a gripe. As estimativas da população e os dados de mortalidade foram, respectivamente, obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE;www.ibge.gov.br ) e do Ministério da Saúde ( www.datasus.gov.br ) para o período entre 1980 e 2006. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, em que se utilizou a população padrão (mundial) referente a 1960.

RESULTADOS: As comparações entre as inclinações das linhas de regressão foram semelhantes para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941), porém, para as DIC (p = 0,022), observou-se significativa redução da linha do período pós-vacina quando comparada com a linha do período pré-vacina. Mudança na tendência da mortalidade após 1996 foi significativa somente para as DIC (p = 0,022), permanecendo inalterada para as DCbV (p = 0,931) e CE (p = 0,941).

CONCLUSÃO: A vacinação contra a gripe associou-se a significativa redução da mortalidade por DIC.

Palavras-chave : Doenças cardiovasculares [epidemiologia]; isquemia miocárdica; vacinas contra influenza; influenza humana.

Referência:
1- MANSUR, Antonio de Padua; FAVARATO, Desidério e RAMIRES, José Antonio F.. Vacina contra o vírus da influenza e mortalidade por doenças cardiovasculares na cidade de São Paulo. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2009, vol.93, n.4, pp. 395-399. ISSN 0066-782X. doi: 10.1590/S0066-782X2009001000013.

leia o artigo na integra, clicando no link abaixo:
http://www.arquivosonline.com.br/2009/9304/pdf/9304013.pdf

Insuficiência Cardíaca Aguda

64º Congresso Brasileiro de Cardiologia - Salvador 2009

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda
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http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ica_93supl03.pdf

Gota

Considerações
Reconhecida há séculos a gota é uma doença metabólica, decorrente de alteração no metabolismo do ácido úrico, manifesta por processo inflamatório articular.
A evidência mais antiga da doença foi encontrada no Egito onde se evidenciou a presença de tofos no hálux de múmias. Hipócrates deixou a primeira referência escrita sobre a gota, no século V a.C.
A doença sempre foi vista como condição que aflige ricos e poderosos, glutões e beberrões (Celsus - século I), sendo denominada de “Doença dos Reis”. Em 1854, Garred estabeleceu vinculação patogênica da gota com os uratos.
Classicamente, se apresenta em crises de mono ou oligoartrite, com intervalos de meses ou anos entre elas, podendo algumas vezes se manifestar em uma única crise na vida. Em alguns casos pode progredir para uma forma crônica de poliartrite com deformidade osteoarticular e perda parcial ou total da capacidade funcional da articulação acometida.
Podem coexistir nefrolitíase e disfunção renal. Dados epidemiológicos também sugerem sua associação com outros distúrbios metabólicos, como dislipidemia, resistência insulínica e hiperglicemia, síndrome plurimetabólica propriamente dita e, em última análise, com hipertensão arterial (HA) e doença cardiovascular, o que caracteriza a gravidade potencial dessa doença e a necessidade do controle dos níveis uricemicos.

Epidemiologia
Acomete principalmente os homens, numa proporção de 20:1, incidindo dos 30 aos 60 anos com pico aos 40 anos. Nas mulheres ocorre preferencialmente após a menopausa.
A prevalência da gota na população adulta geral (30 anos) é de 0,2 a 0,3%. Em indivíduos acima dos 40 anos, 1,5% são afetados (2,8% em homens e 0,4% em mulheres).
Existe uma forte influência hereditária na transmissão da gota, sendo verificada a presença de antecedentes familiares em 38 a 80% dos pacientes.
Resumindo o típico paciente com gota é um homem de meia idade (cerca de 1 a 2% dos homens em países ocidentais), obeso, hipertenso e por vezes diabético, que usualmente apresenta consumo aumentado de bebidas alcoólicas, sendo considerada como a forma de artrite mais freqüente nesta população. Em indivíduos com esse perfil, também se espera maior prevalência de insuficiência coronariana. Historicamente entende-se que pacientes com gota têm risco aumentado de aterosclerose, mas até então nenhum estudo pôde avaliar com objetividade qual a magnitude dessa associação.

Hiperuricemia assintomática
Caracteriza-se por indivíduos em que ocorrem níveis elevados de ácido úrico sérico porém sem qualquer manifestação de doença. O ácido úrico é um produto normal do catabolismo das purinas, encontra-se em concentrações de até 7 mg/100 ml no soro, sendo excretado basicamente pelo rim. Acima desses níveis aumenta progressivamente a possibilidade de deposito nos tecidos sob a forma de cristais.
Por esse motivo, define-se como hiperuricemico o indivíduo com nível sérico de ácido úrico superior a 7 mg/100 ml. A hiperuricemia ocorre em 10% da população masculina acima dos 40 anos, sendo também observada em mulheres principalmente após a menopausa e também em homens mais jovens, porém numa freqüência menor.
Indivíduos hiperuricêmicos têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, porém a maioria é assintomática.

Quadro clínico
A gota pode ter seu espectro clínico dividido da seguinte forma:
- Artrite gotosa aguda
- Período intercrítico
- Gota tofácea crônica

Artrite gotosa aguda
É uma das manifestações clínicas mais características dentro da reumatologia. A crise aguda da gota manifesta-se por uma artrite, quase sempre monoarticular de início repentino e rápido desenvolvimento de dor intensa, edema aumento de temperatura e eritema, por vezes violáceo. Este quadro tem duração de 3 a 10 dias.
As articulações mais comumente afetadas são:
Primeira metatarsofalangeana, nesse local a artrite denomina-se podagra(fig.1) sendo a localização mais típica da gota, envolvida em 50% dos casos na crise inicial e em 90% dos portadores de gota no evoluir da doença. Os joelhos, tornozelos e tarso, interfalangeanas e outras metatarsofalangeanas são acometidas em membros inferiores.
Em membros superiores acomete cotovelos, interfalangeanas, metacarpofalangeanas (denomina-se de quiragra quando acomete primeira ) e punhos.

fig.1: podagra

A poliartrite como primeira crise ocorre em apenas 2 a 5% dos casos.

Antecedendo e durante as crises pode ocorrer irritabilidade, febre e poliúria.
Dentre os fatores desencadeantes da crise aguda estão: ingestão de bebida alcoólica uso de drogas como diuréticos, tuberculostáticos e salicilatos; quimioterapia, trauma, infecção, cirurgias, estresse emocional, excessos dietéticos, fase inicial ou interrupção de terapêutica úrico-redutora.
Gota intercrítica e ataques recorrentes
Os pacientes ficam assintomáticos após os primeiros ataques agudos, inclusive sem nenhuma seqüela articular na maioria das vezes. Muitos apresentam uma única crise durante a vida inteira. Outros apresentam mais 2 ou 3 crises, porém a evolução mais caractrística é dos que apresentam vários ataques que tendem a se tornarem mais longos e a envolverem mais articulações.
Em alguns casos o indivíduo entra numa fase poliarticular crônica com dor nos períodos intercríticos e alterações persistentes ao exame físico e radiológico articular.

Gota tofácea crônica
Caracteriza-se pelo achado de tofos (depósitos de urato) em vários tecidos principalmente subcutâneo periarticular e articular em pacientes com doença de longa evolução, após muitos surtos de artrite(fig. 2).
O intervalo entre o primeiro surto e o surgimento de tofos é variável, porém em média é de 11 anos. Antes da terapêutica úrico-redutora, 50 a 70% dos pacientes desenvolvia tofos, cifras que cairam para 17% após o uso dos mesmos. São mais freqüentemente encontrados nas topografias: bursa olecraneana no cotovelo, superfície ulnar de antebraços, punhos, tendão de Aquiles, mãos e pés principalmente na região dorsal, joelhos, tornozelos, e pavilhões auriculares. Podem atingir grandes dimensões em pacientes não tratados. Alguns destes pontos são áreas de atrito freqüente, não tendo relação articular, como por exemplo, o pavilhão auricular(fig.3).

fig.2: gota tofácea deformante e incapacitante

fig.3: tofos em pavilhão auditivo

Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial

64º Congresso Brasileiro de Cardiologia - Salvador 2009

Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial
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http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_fa_92supl01.pdf

Infecções pulmonares

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Paralisia facial périférica por trauma

Paralisia facial périférica causada por trauma.
Leia mais sobre PARALISIA FACIAL em matéria publicada no blog em 28 de julho de 2009.

Câncer de próstata: diagnóstico precoce

Diagnóstico precoce de câncer de próstata.

Uma sugestão de Screening

Dr. Bruno Nahoum – Oncologista Clínico
Oncotrat Oncologia Médica

O câncer de próstata é a segunda causa de óbito por câncer na população masculina, sendo superado apenas pelo câncer de pulmão.

O aumento observado na sua incidência pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos, pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento da expectativa de vida do brasileiro. Acredita-se que, 1 em cada 6 homens desenvolverá câncer de próstata durante sua vida, mas somente 3% destes irá falecer como conseqüência direta dele.

Alguns estudos mostram que muitos casos de câncer de próstata nunca se tornam clinicamente evidentes. Estes dados sugerem que este tipo de câncer muitas vezes cresce tão lentamente, que a maioria dos homens vem a falecer de outras causas antes que o tumor se torne clinicamente avançado, por isso, o programa de screening ideal deveria ser capaz de identificar homens assintomáticos, com tumores agressivos e localizados, tornando possível a redução substancial da morbidade e mortalidade deste tumor.

A utilização do PSA (antígeno prostático específico), introduzido inicialmente como um marcador bioquímico para detectar a recorrência ou a progressão da doença após o tratamento radical (p.ex: cirurgia), claramente revolucionou o screening do câncer de próstata, levando a um aumento vertiginoso no número de casos detectados numa fase precoce. Curiosamente, a eficácia do screening é controversa, uma vez que ainda não houve um estudo capaz de mostrar redução na mortalidade pelo câncer de próstata. Apesar disso, este rastreamento é prática muito comum nos hospitais gerais e na clínica privada. A análise conjunta do resultado da dosagem do PSA e do exame de toque retal, realizado por profissional experiente, é o pilar do processo de screening. O exame de ultra-sonografia transretal é útil para orientar a biópsia prostática em casos suspeitos. Atualmente a biópsia prostática pode ser realizada sem a necessidade de internação hospitalar, auxiliada pelo uso do ultra-som. Normalmente realizam-se biópsias das áreas suspeitas e biópsias randomizadas de outras áreas aparentemente normais.

Não temos neste texto, o objetivo de discutir as limitações dos métodos diagnósticos, mas sim, fornecer uma sugestão de acompanhamento periódico, baseado nas recomendações de algumas sociedades médicas brasileiras e do exterior, e na opinião de especialistas no assunto. Lembramos que todas as decisões na área médica devem ser tomadas em bases individuais e de maneira criteriosa, julgando e informando o paciente sobre os riscos/benefícios, e não desconsiderando o impacto econômico associado.

•O screening deve ser oferecido para homens com mais de 50 anos. Para homens de raça negra e para aqueles com histórico familiar da doença, a partir de 40-45 anos, desde que não haja comorbidades clínicas que limitem a expectativa de vida para menos de 10 anos.
•Quando a decisão de fazer o screening é tomada, sugerimos que sejam realizados exame de toque retal e a dosagem do PSA com a seguinte periodicidade:

•Exame de toque retal anualmente, independente do PSA
•Dosagem anual de PSA em homens com PSA>= 1.0 ng/ml
•Dosagem de PSA a cada 4 anos em homens com PSA <= 1.0ng/ml. •Sugerimos que o screening seja realizado até os 75 anos ou que seja interrompido caso a expectativa de vida seja bem inferior a 10 anos. A interrupção do screening aos 65 anos pode ser discutida individualmente caso o PSA seja<= 1.0 ng/ml. •Homens com exame de toque retal anormal ou níveis de PSA >= 7.0ng/ml devem ser encaminhados para exame de Ultra-som transretal com biópsia sem a necessidade de testes adicionais.
•Sugerimos que homens com níveis de PSA entre 4.0ng/ml e 7.0ng/ml sejam submetidos a nova dosagem de PSA dentro de algumas semanas. Antes deste novo teste, devem se abster de ejacular e de andar de bicicleta por pelo menos 48 horas. Homens com suspeita de prostatite devem ser tratados com antibióticos apropriados antes de fazer novos exames. Homens com PSA repetidamente acima de 4.0ng/ml devem ser encaminhados para exame de biópsia guiada por Ultra-som transretal.
•Homens com PSA abaixo de 4.0ng/ml e exame de toque retal normal não devem ser normalmente submetidos a biópsia. Entretanto, sugerimos que homens que tenham um aumento nos níveis de PSA maior que 0,75ng/ml (baseados em pelo menos 3 medidas), sejam encaminhados para biópsia.
Outras informações sobre a recomendação e a aplicabilidade do screening poderão ser direcionadas, ao site http://www.oncotrat.com.br/ .

Herpes Zoster oftalmico

Homem de 62 anos apresentou dor retro-orbitaria aguda, de grande intensidade há uma semana. O exame físico na época não revelou anormalidades.
Três dias após, notou visão dupla , e no dia seguinte a presença de “erupção” cutanea na testa. Novamente examinado, observou-se que o paciente apresentava edema da pálpebra superior esquerda, congestão conjuntival e restrição do movimento de abdução do olho esquerdo, por paralisia do sexto par craniano esquerdo (direita, centro e esquerda olhar; Painéis A, B e C, respectivamente,na foto ao lado), além de diplopia binocular horizontal. Apresentava eritema e lesões vesiculares distribuída pela área frontal esquerda. O restante do exame oftalmológico, incluindo movimentos extraoculares, acuidade visual, campo visual, avaliação pupilar, e fundo de olho, foi normal. O nível de glicose no sangue, a velocidade de hemossedimentação, e nível de proteína C-reativa foram normais. A tomografia computadorizada mostrava edema da mucosa dos seios paranasais e órbitas, mas foi repetida e sendo normal. O diagnóstico de herpes zoster oftálmico foi feito. O paciente foi tratado com gabapentina e aciclovir por uma semana. Seis semanas depois, havia diplopia residual mínima, sem a neuralgia pós-herpética. É importante que esse diagnóstico seja feito cedo, para minimizar complicações como úlcera de córnea e uveíte, que podem ameaçar a visão.
Referência:
NEJM. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE, Volume 353:e14, October 20, 2005 Number 16
Edward Jude, M.D., M.R.C.P.
Amiya Chakraborty, M.R.C.P.
Tameside General Hospital
Ashton-under-Lyne OL6 9RW,
United Kingdom

Nota do editor:
Gostaria de comentar este caso, pois me parece que este paciente apresenta redução da fenda palpebral homológa a lesão não decorrente somente de edema, e apesar de não ser possível a avaliação pupilar pela foto, acho pertinente a colocação da síndrome de Horner secundaria ao Zoster oftálmico, como possibilidade diagnóstica, apesar de ser rara.
Recomendo a leitura da referência abaixo:

1. Tola-Arribas M A; Zarco-Tejada J M; Marco-Llorente J . Sindrome de Horner secundario a herpes zoster oftalmico. Rev Neurol. 1997 Dec;25(148):1922-4.

Clicando na figura da barra ao lado você encontrará simulador dos movimentos oculares.